课件：糖尿病肾病幻灯.ppt

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）马鞍山市中心医院内分泌科郑谌 全球 2000 2030 154 m 370 m 55 m 84 m 发达国家 发展中国家 99 m 286 m 16.7 33.8 32.9 18.2 52.4 30.7 28.3 9.1 80.9 22.8 42.3 18.6 0.9 1.6 2000 2030 * In million subjects 102% 81% 71% 211% 255% 127% 78% WHO, March 2003 糖尿病的全球负荷（2000－2030） ? 内容提要 糖尿病肾病概述 糖尿病肾病发病机制 糖尿病肾病临床表现 糖尿病肾病的防治 预防 治疗 1.糖尿病肾病概况 糖尿病肾病是糖尿病常见的慢性并发症之一，此病涉及肾脏小血管和肾小球病变，造成蛋白尿排泄和滤过的异常。 30%-40%的1型糖尿病、20%的2型糖尿病病人发展为糖尿病肾病 2.糖尿病肾病发病机制 遗传因素 血流动力学异常 糖代谢异常 细胞因子和生长因子 其他因素 发病机理 肾小球入球小动脉扩张 高血糖 终末糖基化物产生↑ 肾小球高灌注、高压力 IV型胶原增生变性 炎症因子产生↑ 血浆蛋白与肾小球基底膜结合↑ 肾小球蛋白降解↑ 血浆蛋白滤过↑ 内皮损伤 系膜损伤 上皮损伤 血栓形成 细胞增生 基质增生 蛋白尿 肾小球硬化 肾单位数量↓ 系膜间质增生 细胞增殖 蛋白尿 形成自身恶性循环 高血压 3.糖尿病肾病临床表现 分期 时间 特点 I 增生超滤期 诊断糖尿病2年以内 GFR升高 血、尿化验正常 肾血流量(RPF)升高 II 无症状期 2-3年 早期的形态学的损伤(基底膜增厚，系膜区扩张) III 早期肾病期 5-7年 开始出现微量白蛋白尿 GFR正常或接近正常 ? 血压可略升高 较显著的肾小球病变 IV 临床肾病期 15-20年 显性肾病 ? 持续蛋白尿 GFR下降 ? RPF下降 伴有高血压 V 终末肾衰期 ESRD 20-40年 GFR持续降低 ? 血压升高 糖尿病肾病的分期 Mogensen Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535. 时间 (年) 0 5 20 30 糖尿病开始 蛋白尿开始 终末期肾病 结构改变 高血压 糖尿病肾病的自然进程 明显肾病 (GFR降低) 初期肾病 (高滤过,微白蛋白尿,血压升高) 临床前的肾病 DN临床转归与并发症 DN一旦形成，病变的发展是很难逆转的，目前尚无很好的治疗方法。 实验室检查 尿蛋白：主要诊断依据 其他生化指标：层黏蛋白P1，Ⅳ型胶原，硫酸乙酰肝素蛋白多糖，纤维连接蛋白，转铁蛋白免疫球蛋白等 反映肾小管功能障碍的标志物：包括β2微球蛋白，视黄醇结合蛋白，α1微球蛋白，尿蛋白-1 尿酶检测 肾活检病理学诊断 肾小球滤过率和肾脏体积测量：早期GFR↑，肾脏体积↑ ，后期GFR ↓ 4.糖尿病肾病的防治 三级预防 一级：阻止早期DN的发生 二级：阻止早期DN→临床DN 三级：阻止已确定的临床DN→ESRD 主要措施 控制血糖 控制血压 定期监测及时发现微量清蛋白尿 系统教育、监测、治疗糖尿病 避免肾损害药物应用 适时透析或胰肾联合移植 治疗 饮食治疗：低蛋白+酮酸饮食治疗 控制血糖 降压治疗：ACEI、ARB首选 调脂治疗 肾功能不全治疗 从临床DN期开始低蛋白饮食治疗 肾功能正常DN病人 饮食蛋白入量为0.8g/kg/d 肾小球滤过率下降后 饮食蛋白入量为0.6g/kg/d 2003年ADA对DN病人低蛋白饮食治疗的建议 1.每日进食蛋白质0.6g/kg，同时服用复方a－酮酸/氨基酸制剂 2.保证每日热量达30~35Kcal/Kg以避免发生营养不良 糖尿病肾病低蛋白营养治疗方案 蛋白入量 从临床肾病期开始，即应减少饮食蛋白，推荐蛋白入量0.8g/kg·d 从GFR下降开始，应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量0.6g/kg·d。 糖尿病肾病 营养治疗实施方案 热量摄入 实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入需维持于30～35kcal/kg· d 肥胖的2型糖尿病病人需适当限制热量（总热量摄入可减少250～500 kcal/d），直至达到标准体重 由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺热量往往只能从碳水化合物补充，必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用 其它营养素 ? 各种维生素及