课件:从指南看糖尿病肾病.ppt

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药物类别 药物名称 初始每日剂量(mg) RCT中的目标剂量(mg) 每日服药次数 ACEI 卡托普利 50 150-200 2 依那普利 5 20 1-2 赖诺普利 10 40 1 ARB 依普罗沙坦 400 600-800 1-2 坎地沙坦 4 12-32 1 氯沙坦 50 100 1 缬沙坦 40-80 160-320 1 厄贝沙坦 75 300 1 β受体阻滞剂 阿替洛尔 25-50 100 1 美托洛尔 50 100-200 1-2 CCB 氨氯地平 2.5 10 1 地尔硫卓缓释剂 120-180 360 1 尼群地平 10 20 1-2 噻嗪类利尿剂 苄氟噻嗪 5 10 1 氯噻酮 12.5 12.5-25 1 氢氯噻嗪 12.5-50 25-100* 1-2 吲达帕胺 1.25 1.25-2.5 1 JNC8推荐管理流程图 不同指南对成人高血压降压目标和起始药物选择的推荐表(包含糖尿病肾病患者血压控制目标) 指南 人群 目标血压 (mmHg) 起始药物选择 2014高血压指南(JNC8) ≥60岁的一般人群 <150/90 非黑人:噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB <60岁的一般人群 <140/90 黑人:噻嗪类利尿剂或CCB 糖尿病 <140/90 噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB 慢性肾脏病(CKD) <140/90 ACEI或ARB ESH/ESC 2013 一般非老年人群 <140/90 β受体阻滞剂、利尿剂、CCB、ACEI或ARB <80岁的一般老年人群 <150/90 ≥80岁的一般人群 <150/90 糖尿病 <140/85 ACEI或ARB CKD(无蛋白尿) <140/90 ACEI或ARB CKD(有蛋白尿) <130/90 CHEP 2013 <80岁的一般人群 <140/90 噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂(<60岁)、ACEI(非黑人)或ARB ≥80岁的一般人群 <150/90 糖尿病 <130/80 合并额外的CVD风险者:ACEI或ARB不合并额外的CVD风险者:ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂(DHPCCB) 慢性肾脏病(CKD) <140/90 ACEI或ARB ADA 2013 糖尿病 <140/80 ACEI或ARB KDIGO 2012 CKD(无蛋白尿) <140/90 ACEI或ARB NICE 2011 <80岁的一般人群 <140/90 <55岁:ACEI或ARB ≥80岁的一般人群 <150/90 ≥55岁,或黑人:CCB ISHIB 2010 黑人,低危人群 <135/85 利尿剂或CCB 靶器官损伤或CVD风险 <130/80 糖尿病肾病的流行病学 糖尿病肾病的概念更新 糖尿病肾病最新ADA指南 糖尿病肾病的治疗 随访(月) 主要微血管事件 (%) 25 20 15 10 5 0 标准治疗组 强化治疗组 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 14% 95% CI:3 to23% p=0.015 ADVANCE研究:主要微血管事件 严格血糖控制使糖尿病肾病明显获益 良好的控制血糖能有效地预防糖尿病肾病的发生和发展 糖尿病肾病需要强化控制血糖 早期良好血糖控制对防治微血管病变有后续作用 血糖控制可改善ESRD预后, 降低死亡率 糖尿病肾病血糖控制目标 在肾功能正常时,所有的口服降糖药尚可应用 轻、中度肾功能不全时,可根据情况选择胰岛素(首选)及较少经肾脏排泄的药物 终末肾衰竭期特别是中后期的患者,应停用口服降糖药而选择胰岛素治疗。 糖尿病肾病的蛋白尿经胰岛素强化治疗后可明显改善 糖尿病肾病不同时期降糖方式的选择 糖尿病肾病患者的 胰岛素治疗 正常人的胰岛素代谢 Fig. 1 胰岛素和C肽的代谢清除图解 内源性胰岛素主要在肝脏降解,而肾脏在降解C肽和外源性胰岛素方面作用更大 Diabetes, Obesity and Metabolism, 10, 2008, 811–823 当GFR≤20ml/min时胰岛素清除明显减少, 其在肝脏及肌肉的分解也会减少 胰岛素半衰期延长,低血糖风险增加 美国内科医师学会推荐: 当GFR在50-10ml/min时,胰岛素剂量应该减少25% 当GFR小于<10ml/min时,胰岛素剂量应该减少50% 肾功能衰竭时胰岛素清除减少 胰岛素治疗原则 选择个体化治疗方案,而非统一固定模式 给予合适剂量的胰岛素 提供符合生理模式治疗:基础 + 餐时胰岛素;预混胰岛素 根据个体对治疗反应经常进行监测和调整 首选原则:速效胰岛素类似物 DKD分期?各期特点? * * K/DOQK/DOQI(kidney-diseas

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