课件：ACS的诊断和治疗.ppt

（4）直接凝血酶抑制剂 对发生肝素诱导的血小板减少症考虑用其代替肝素 国内目前：阿加曲班 30－100ug/kg iV 2-4ug/kg.min iVgtt 72h 抗缺血 （1）硝酸酯类 硝酸甘油：舌下含服0.3mg-0.6mg，5分钟可重复，总量不超过1.5mg 评估静脉用药必要性：进行性缺血症状；高血压；肺水肿 非吸附性输液器，5-10ug/Kg.min起始，普通聚氯乙烯输液器，25ug /Kg.min。3-5分钟可增加剂量，症状或体征缓解或出现血压下降效应即可，最大剂量不超过200ug/Kg.min 平时血压正常者血压不应低于110mmHg，平时高血压者血压下降不应低于25% 小剂量间断给药，缺血缓解即应减量，并向非耐药剂型的口服药过渡 同时尽可能加用改善预后的β受体阻滞剂和ACEI/ARB 当血压下降限制上述药品使用时首选停用硝酸甘油 （硝酸酯在心血管疾病中的应用专家共识 2009） （2）β受体阻滞剂 推荐对没有禁忌的患者使用β受体阻滞剂 尤其是伴有高血压，心动过速的患者 (2007 ESC guidline） （3）CCB 对于已使用硝酸甘油和β受体阻滞剂胸痛仍然不缓解的患者建议使用CCB 有使用β受体阻滞剂禁忌或变异性心绞痛的患者推荐使用 肺水肿或严重左心室功能不全者，应避免使用维拉帕米和地尔硫卓 不推荐二氢吡啶类CCB除非联合使用了β受体阻滞剂 慢性左心功能不全患者可以耐受氨氯地平和非洛地平 他汀 目前已有较多的证据(PROVE IT、AtoZ、MIRACL等)显示，在ACS早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低终点事件，这可能和他汀类药物抗炎症及稳定斑块作用有关。因此ACS患者应在24h内检查血脂，在出院前尽早给予较大剂量他汀类药物 给予大剂量他汀：辛伐他汀 40mg qn 阿托伐他汀 10mg qn 监测肝功能 (NSTEMI/UA诊断和治疗指南 2007） ACEI/ARB ACEI可以降低AMI、糖尿病伴左室功能不全及高危冠心病患者的死亡率，因此在这类患者及虽然使用了β受体阻滞剂和硝酸酯仍不能控制缺血症状的高血压患者，应当使用ACEI。对于不伴上述情况的低危患者，可以不必使用ACEI。 ARB (NSTEMI/UA诊断和治疗指南 2007） 再灌注 非ST段抬高的心肌梗死禁止溶栓 ST段抬高心梗患者的再灌注选择第一步: 时间和危险性的评价 从症状发作开始的时间 启动介入治疗所要求的时间 STEMI的 危险性 溶栓的 危险性 ST段抬高心梗患者的再灌注选择 第二步 选择再灌注治疗 最好选择溶栓 早期表现 ( 3 h) ， 推迟进行介入治疗 不要选择介入治疗 无导管室可用.  没有进入经验丰富的PCI中心 介入治疗延迟 运送时间过长 急诊室至首次球囊扩张时间90分钟 与溶栓相比时间 1小时 最好选择介入治疗 有经验丰富的PCI中心，且有外科的支持  术者每年有超过75例的经验 团队经验 36例直接PCI/年 急诊室至首次球囊扩张时间 90分钟 STEMI高危 心原性休克  Killip分级 3 溶栓禁忌 特别是颅内出血危险性增加 晚期表现 从出现症状到选择治疗的时间 3小时 诊断不明确 STEMI 胸痛症状发作后12h内 有PCI条件的医院 无PCI条件的医院 3h—12h 3h 立即转院 溶栓 失败 成功 直接PCI 补救PCI 24h内能PCI 24h不能行PCI 出院前缺血证据 溶栓后PCI 因缺血PCI ESC, 2005. NSTE-ACS 这些患者PCI 的指征是建立在危险分层的基础上 极高危者行紧急PCI（2小时内） 中高位者行早期PCI（72小时内） 极高危患者(符合以下1 项或多项) : ( 1)严重胸痛持续时间长、无明显间歇或 30 min ，濒临MI 表现。(2) 心肌生物标志物显著升高和(或)心电图示ST 段显著压低(注2 mm) 持续不恢复或范围扩大。(3) 有明显血液动力学变化，严重低血压， 心力衰竭或心原性休克表现。(4) 严重恶性心律失常:室性心动过速、心室颤动。 低危患者不推荐常规PCI （中国PCI指南 2009） STEIM 所有STEIM发病12小时内，door to balloon时间小于90分钟，有经验的团队操作 溶栓禁忌 发病时间大于3小时更趋于PCI 心源性休克，年龄 75 岁，MI 发病36 h ， 休克1 8小时 年龄大于75岁需权衡利弊 发病12-24小时，仍有缺血症状或有心功能障碍，血流动力学不稳定或严重心律失常 发病大于12小时，没有症状，