社区高血压综合理的主要内容和措施.ppt

社区高血压综合管理的主要内容和措施 刘俊青 高血压可导致心肌肥厚，进一步发展造成心衰 高血压可使冠状血管粥样硬化，还可导致心绞痛、 心肌梗死、高血压心脏病 一般5-10年后可出现肾小管功能损害 最终导致肾衰，甚至尿毒症 高血压引起脑动脉硬化，可以引起各种类型的中 风，如脑梗塞、脑出血，一过性脑供血不足等 高血压可导致眼底视网膜变化，眼底动脉狭窄， 痉挛，渗出，严重时出血 全球及我国高血压现状 全球有10亿高血压患者 中国近2亿 全球有710万人由于高血压而过早死亡 中国就有150万高血压而过早死亡 中国每年有300万人死于心、脑血管病 高血压的社会特性 1、发病的公共性 2、产生根源的复杂性 3、对经济消耗的严重性 4、防治措施的社会综合性 社区高血压综合管理 三种主要管理方式： 主要包括协议(契约)管理； 自我管理； 家庭管理； 一、协议管理定义 对自愿参与“协议管理”的高血压病人，签订高血压规范化管理的协议（慢病管理）。 管理的服务包括饮食、体育锻炼等生活行为方式的指导及血压的监测和药物治疗的指导。 协议管理的服务内容主要有以下几个方面： 建立高血压健康档案 健康体检：包括全年一次全面的体格检查，免费测量血压，健康教育4次，做心电图一次，测血糖一次，计算体重指数一次。 非药物治疗指导：饮食指导 、适宜有效运动 、体重控制 、控烟、限酒 、心态平和 1. 病人的一般情况（姓名、性别、年龄、职业、受教育程度）和联系电话。 2. 每次随访的血压水平。 3. 服用降压药物的种类和剂量。 档案中至少要包括以下内容： 4. 身高和体重以及体重的变化情况。 5. 不良的生活方式如吸烟、酗酒、饮食偏咸、缺乏运动等及其变化。 6. 伴随的其它疾病及其变化情况。 二、 自我管理的主要内容和措施 指在社区责任医生协助下，病人承担一定的预防性或治疗性活动。 这种疾病管理模式非常强调医－患双方的共同参与和病人对自身健康的责任及潜能的提高。 自我管理主要内容 1.建立高血压患者健康专档。 2.社区高血压自我管理教育培训（健康大课堂、高血压俱乐部） （1）高血压的危害； （2）高血压测量及提高患者自我监测血压和评估血压的能力； （3）高血压常见的危险因素； （4）患者对药物作用、副作用的简单了解； （5）患者掌握行为矫正的基本技能：合理膳食、适量体力活动、戒烟限酒、控制体重、严格控制食盐等技能； （6）患者寻求健康知识的技能； （7）患者就医的能力； （8）患者对高血压可防可治的信念和信心。 .医生对高血压病人自我管理的支持 （1）帮助高血压患者制定高血压防治计划，包括临床评估、设立目标、制定行动计划等。 （2）提供支持信息：社区卫生服务中心为患者自我管理提供连续的技术支持。主要是高血压防治的知识和技能、健康生活方式的教育等。 （3）支持渠道：专家讲座、高血压俱乐部、热线电话、随访等。 三、高血压家庭管理的主要内容和措施 家庭管理的定义 指在医务人员协助下，病人家属承担对家庭高血压病人生活方式、行为和用药情况的监督作用的一种管理模式。 家庭管理的主要内容 1.责任医生为患者建立高血压健康专档。 2.家庭成员在社区医生的指导下帮助高血压病人制定切合家庭实际的、个体化的高血压管理计划。 3.家庭成员帮助和督促病人按照计划开展高血压管理工作，帮助病人重新形成良好的生活方式和习惯。 四、管理中注意的问题 排除常见继发性高血压如下： 肾脏病 肾动脉狭窄 库欣综合征 原发性醛固酮增多症 肢端肥大症 嗜铬细胞瘤 大动脉疾病 睡眠呼吸暂停低通气综合征 药物引起的高血压 2、双向转诊：当怀疑患者为继发性高血压时，应及时转上级综合医院进一步检查确诊 3、转诊原则 1、转专科医院 继发性高血压 难治性高血压 伴严重并发症或病情不稳定 需要协助完成特殊化验检查的 其他 2、转回社区 诊断明确 治疗方案已确定 病情稳定 五、治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率； 目标血压： 在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。 1、血压管理目标 首要目标：血压＜140/90mmHg 糖尿病： 血压＜130/80mmHg 肾病： 血压＜130/80mmHg 尿蛋白＞1g/24h 血压＜125/75mmHg 老年人：收缩压＜150mmHg（如能耐受，可进一步降低） 2、非药物治疗目标 控制体重：BMI（kg/m2