冠心病诊疗规范.pptxVIP

冠心病的诊断和规范化治疗 内容介绍冠心病定义和分类冠心病诊断常见误区急性冠脉综合症诊治冠心病定义冠状动脉粥样硬化和/或冠脉痉挛，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧,甚至坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD），简称 冠心病。冠心病临床分型WHO将冠心病分为以下五型：●隐匿型（无症状型）：动态ST段压低、T波低平或倒置●心绞痛型 ● 心肌梗死型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致●缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常●猝死型：严重室性心律失常所致 以上5种可合并出现现在冠心病分为稳定性心绞痛和急性冠脉综合征（ACS）两大类冠心病危险因素（risk factors）高血压糖尿病血脂异常吸 烟冠心病家族史者肥胖、从事体力活动少 、西方的饮食方式A型性格者：性情急躁，进取心和竞争性强，强制为成就而奋斗的人O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2冠心病心绞痛发生机制心肌需氧量和供氧量之间失衡是最主要机制O2 demandO2O2O2O2 supply典型心绞痛的诊断要点疼痛的部位（有无放射痛）疼痛的性质疼痛的持续时间疼痛的诱发因素疼痛的缓解因素有无伴随症状（大汗、濒死感）胸痛的性质(Compression)压迫样，闷压感（30-40%）紧缩、悬吊感（ 10-20 %）烧灼样痛（ 10-20 %）刺痛，刀割样痛（5-10%）隐痛（10-20%）胸部不适（10-20%）其他可以引起胸痛的疾病 胸壁疾病带状疱疹肋间神经炎肋软骨炎胸壁外伤心血管系统心肌梗死？心绞痛？主动脉夹层？心包炎？ 肥厚性心肌病呼吸系统肺栓塞胸膜炎肺癌气胸消化系统膈下脓肿肝脓肿脾梗死急性胃炎纵隔、食道疾病食管炎食管癌食管裂孔疝纵隔肿瘤纵隔炎神经精神系统癔病过度换气综合征病史诊断心绞痛,最主要的依据是什么？胸痛的持续时间和诱发因素最重要若两者均典型，男性病人其诊断的特异性可高达90%以上，女性病人诊断的特异性可能为80％心绞痛可能性小（5％）的疼痛表现胸膜炎样疼痛 （ 尖锐或刀割样痛并由呼吸或咳嗽诱发）原发于中腹或下腹的疼痛胸痛范围局限，可以1指尖定位胸部有触痛或压痛 持续数小时的胸痛 持续时间非常短的胸痛15 s 向下肢放射的疼痛 冠脉狭窄程度与劳动耐力关系 ＜50%，无症状 50%~75%，中重度体力活动有症状75%-90%， 中度体力活动有症状 ＞90%， 轻度体力活动或休息会有症状危险因素在冠心病诊断中的作用的正确认识没有冠心病危险因素不能排除冠心病症状+症状性心电图改变增加冠心病诊断可靠性单纯的冠心病危险因素，没有症状、心电图异常不能诊断冠心病没有症状、仅有心电图改变、长期不变，也不能诊断冠心病冠心病诊断常见误区 通过几个病例来简单诠释一下第一个误区：过度依赖冠脉造影知道冠脉造影是冠心病诊断的金标准 “金色的光芒笼罩一切”忽略仔细询问病史不再认真听诊诊断思维局限于冠心病Case 1 难治的“劳力型心绞痛”男性，58y以“活动后胸闷、胸痛4年”为主诉就诊某医院活动时发病，休息后减轻，劳动耐力明显下降。症状符合典型劳力型心绞痛，未详细查体，建议住院行冠脉造影检查无高血压和糖尿病史主管医生也未重视患者查体情况诊断考虑：冠心病 劳力型心绞痛Case1 院外心电图：非特异性ST-异常Case1 院外心脏超声LV45mmIVS11mm左室后壁11mmA/E1结论： 1.左室流出道血流速度加快 2.左室舒张功能减退Case1 外院Holter结果窦性心律平均心率78bpm偶发房性早搏偶发室性早搏Case1外院冠脉造影结果和处理择期冠脉造影：右冠近段50-60%狭窄，前降支中段50%狭窄，回旋支近段50-60%狭窄结论：冠心病 轻度冠脉病变处理： ● CAG病变不重，无需介入治疗 ●阿司匹林 硝酸酯类和降脂等药物 ●患者仍有活动时症状，再次给予运动心肌核素检查Case1 外院运动心肌显像未见明显血流灌注减低Case 1 外院出院后情况出院诊断：冠心病 稳定型心绞痛患者4年来应用药物效果不佳，近日再次就诊门诊查体：胸骨左缘可及2/6 SM，给予消心痛含化后杂音明显增强再次心脏彩超，同时提示彩超医生患者心前区杂音Case1 我院心脏彩超结果LV50mm室间隔19mm左室后壁14mm左室流出道压力阶差64mmHg二尖瓣SAM现象Case1 修正诊断和处理肥厚性梗阻型心肌病给予卡维地洛12.5mg Bid2周逐渐加至25mgBid应用后症状明显减轻近1年来未再发作Case 1 来带的启示冠脉医生临床思维不能仅仅局限于冠脉疾病，应有更为开阔的临床思路： 肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄 贫血、肺栓塞、心脏神经症、其他不能仅