急性腹痛病例(精).ppt

由临床病例看急性腹痛的诊断 安徽医科大学第一附属医院消化内科 韩 玮 概述 急性腹痛指发生于1周内，由各种原因引起腹腔内、外脏器病变而导致的腹部疼痛 起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断 病变复杂多样，可与消化系统有关，也可为全身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾病及会诊 常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻误病情、人财浪费 急性腹痛常见腹部原因 急性腹痛常见腹部外原因 诊断要点 完备的病史采集 仔细的全身体检 合理的辅助检查 良好的诊断思路 必要的动态观察 病史采集 年龄、性别、婚否、职业、月经史（女） 既往史和起病诱因 症状发生的时间顺序 腹痛的部位 腹痛的性质与强度 加重或减轻的因素 伴随症状 体格检查 最为重要的是，检查体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，注意有无休克、脱水的征象 注意病人姿势、表情 注意观察腹部有无切口疤痕；腹部轮廓是否对称；有无隆起、肠型及蠕动波；腹股沟区有无包块 触诊应着重检查腹膜刺激征，即压痛、反跳痛和肌紧张的部位、范围和程度 叩诊注意鼓音区的范围、移动性浊音、肝浊音界的改变 听诊肠鸣音的活跃/亢进、减弱/消失，有无振水音等 必要时，行直肠指检 辅助检查 三大常规，尤其是血常规 肝功能 血尿淀粉酶 尿HCG（育龄女性） X线检查，尤其是腹部立位平片 EKG(高危人群) B超 CT、CTA 诊断性腹腔穿刺 内镜、腹腔镜等 诊断思路 定性诊断 定位诊断 定因诊断 感染/炎症：起病慢，腹痛由轻转重，呈持续性；病变部位有固定压痛，腹膜刺激征局限于病变局部，可随病变加重而扩展范围；严重时出现感染中毒性休克表现；体温升高，脉搏加快，白细胞总数和中性粒细胞均增高 穿孔/破裂/出血：腹痛常突然发生或突然加重，呈持续性剧痛，常伴有休克；腹膜刺激征明显，肠鸣音减弱或消失，并可有气腹和腹腔渗出液；结合原发病史，急性腹膜炎体征腹腔穿刺抽出食物残渣或脓液等化验白细胞计数高，超声、X线和CT等检查，诊断可以确立 梗阻/扭转：起病急，腹痛呈持续性阵发性加剧，有腹胀、恶心呕吐、肛门停止排便排气。腹痛剧烈，常伴有轻度休克；可扪及有明显疼痛的包块；早期无明显腹膜刺激征，随着脏器坏死的发生而出现。严重者可出现中毒症状和中毒性休克。结合病史和各种化验超声X线和CT检查可做出诊断 血管病变：患者多有动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病史，起病急骤，腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，早期症状与腹部体征不符，晚期可出现中毒性休克等表现。CTA、选择性肠系膜动脉造影等有助于诊断 动态观察 对诊断一时尚难明确或有待鉴别的病例，情况允许者，可行动态观察，进一步搜集诊断资料 观察期间给予适当治疗，如禁食、输液、胃肠减压、抗炎等处理 通过观察和治疗，有些病例可能得到缓解；有些病例往往随着时间推移，病变进展，症状和体征变得明显或典型 可反复多次实验室、X线、超声等检查的发现和必要时再行其他特殊检查，诊断最终将得以明确或修正 诊断时应注意的原则 关注高危人群 认真识别高危征象 高危人群（1） 老年患者 对疼痛敏感性低，反应差 容易发生心脏、血管相关的疾病 基础疾病较多 ，与腹痛相影响、相互混淆 妊娠期患者 与妊娠有关：胎盘早剥、子宫破裂、先兆子痫毒血症，HELLP综合征等 与妊娠无关：症状及体征可能会因为妊娠期的原因而发生变化 高危人群（2） 免疫力低下的患者（包括艾滋病患者） 小肠结肠炎，伴有大量腹泻及明显脱水 可因巨细胞病毒引起的大肠穿孔 可因Kaposis 肉瘤、淋巴瘤或非典型分枝杆菌病引起的肠梗阻 可因巨细胞病毒或隐孢子虫引起的胆道疾患 某些抗病毒药可产生致命性胰腺炎 高危征象（1） 体温 体温升高常常提示患者存在感染 有些急性腹痛病人，尤其是老年衰弱者，由于机体反应能力的降低，体温不但不升高反而降低，常提示病情危重 休克 ? 休克的出现提示病情危重 由于腹部严重损伤、剧烈腹痛、腹内出血或急性胃肠道出血、体液丧失或酸碱平衡失调、腹内感染和毒素吸收中毒等原因都可导致休克的发生 需注意的是，休克的早期血压可正常，甚至升高，所以应仔细、动态观察患者的生命体征 发现愈早，预后愈好 高危征象（2） 腹膜炎的征象 外科急腹症的核心环节，也是急性腹痛患者病情危重的一个重要标志 体检可以发现患者腹式呼吸减弱或消失，出现压痛、反跳痛和腹肌紧张 压痛和反跳痛始终存在，常遍及全腹而以原发病灶部位最为显著。而腹肌紧张程度则随病因和病人全身情况的不同而有轻重不一 高危征象（3） 腹胀? 不太令人注意，往往是急性腹痛危重的一个征象 腹胀可以由肠道气体增多引起，也可以由腹腔积液引起 病例1 男性，72岁，突发上腹痛1天 入院前晚餐进食较多并少量饮酒，后出现上腹饱胀不适，闷堵感，至夜间3点突感上腹痛，心慌，呕吐2次，腹痛加重难