慢性心力衰竭诊断与治疗病例分析.pptVIP

慢性心力衰竭诊断与治疗——病例分析 大连医科大学附属第一医院 黄榕翀 病例特点： 男性，58岁，反复呼吸困难2年，加重伴双下肢重度水肿3个月 2年前出现轻度活动后呼吸困难，夜间阵发性端坐呼吸，间断踝部水肿。此后症状逐渐加重，间断服用氢氯噻嗪治疗。近3月持续端坐入睡，体重增加8kg，夜尿（2-3次/夜），双下肢重度水肿。 既往史与家族史： 高血压史10年，自服普萘洛尔和氢氯噻嗪治疗效果欠佳。 胃溃疡病史4年。 慢性关节炎史。 有糖尿病家族史。 无过敏史。 体格检查： BP160/100mmHg，脉搏100次/分，呼吸频率28次/分。体重78kg。 口唇发绀，颈静脉怒张。胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。 最强搏动点位于第六肋间，距正中线12cm，心律齐，可闻及舒张早期奔马律。 肝大，可触及，轻触痛，肝颈静脉回流征阳性。 四肢凹陷性水肿。 实验室检查： 血、尿常规正常 Na 132 mmol /L； K 3.2mmol/L ；Cl 98mmol/L；二氧化碳 30 mmol /L；Mg 1.5 mmol /L ；空腹血糖 6.2 mmol /L 尿酸 420 umol /L；BUN 24 mmol /L；血肌酐 116 umol /L 谷丙转氨酶 100u/L N端－脑钠素前体 5600 pg/ml 辅助检查： 胸片提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。 心电图左室面高电压，未见ST-T缺血样改变。 超声心动图测量左室舒张末期内径59mm，射血分数为40%。 目前用药：氢氯噻嗪片 12.5mg qd美托洛尔片 25mg bid法莫替丁片 20mg bid培哚普利 4mg qd 分析 疾病的诊断（病因、分期、分级、分层），伴随临床状况 药物治疗原则 目前用药方案存在的问题 用药监护计划 什么是心衰 传统的定义为在循环血量与血管舒缩功能正常时，由于心脏作功不正常而使心排血量不足以满足全身代谢对血流的需要，而出现的临床综合症。 表现为静脉系统淤血和动脉系统供血不足。 如何诊断心衰 心衰类型 收缩性心衰：LVEF≤40% 舒张性心衰： LVEF＞40-45%（无明显二闭） 舒张功能不全证据（多普勒超声） 1、轻度：E/A＜0.8（＞55岁） ＜1.0（＜55岁） DT（E峰减速时间）＞240ms 2、中度：E/A ＞ 1.0 （假性正常化） DT ＞240ms PVd/PVs ＞ 1.5 或者瓦氏动作时E/A逆转为 ＜ 1.0 3、严重：E/A ＞ 1.5 DT ＜ 160ms PVd/PVs ＞ 1.5 PVa时限＞A峰时限 LA＞ 5.0cm 心功能分级 NYHA心功能分级 Ⅰ级：体力活动不受限，日常活动不引起过度乏力、呼吸困难或心悸 Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即引起乏力、呼吸困难或心悸 Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常活动即引起上述症状。 Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时也有心衰症状。体力活动加剧。 该患者的临床诊断及伴随临床状况 高血压 高血压性心脏病 全心衰竭，心功能Ⅲ级 胃溃疡 慢性关节炎 诊断要点 有高血压史10年，控制不好。 高心病：有高血压史10年，左心扩大。 胃溃疡（既往史） 慢性关节炎（既往史） 全心衰： （1）有病因（高血压10年，控制不好） （2）左心衰症状、体征：呼吸困难（活动后、夜间阵发、端坐呼吸）、发绀、心动过速、呼吸急促、肺部湿、干罗音、左心扩大。 （3）右心衰的症状、体征：水肿（踝水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加8kg）、胸水、肝大、肝颈征+ （4）其他： LVEDV 59mm， EF；射血分数为30%-40%； BNP＝5600pg/ml。 伴随临床状况 电解质：低钾、低钠、高镁 高尿酸血症、氮质血症（肾功能不全） 转氨酶高（肝功能不全） 药物治疗原则 从改善血流动力学角度，药物治疗原则 强心 利尿 扩血管 改善心衰症状，但不能改善预后 对心衰的