心血管系统疾病的药物治疗(整理讲稿).pptVIP

心血管系统疾病的药物治疗 《临床药物治疗学》 心血管系统疾病的药物治疗 第九章 心血管系统疾病的药物治疗 冠心病（冠状动脉粥样硬化性心脏病） 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 急性心肌梗死 高血压 高脂血症 心力衰竭 心律失常 第一节  冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病） （Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD） 冠心病（coronary heart disease） 定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心肌病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease） 病因及发病机制 多因素共同作用 危险因素（risk factor）： 血脂异常 吸烟 高血压 糖尿病 体力活动减少 遗传因素 年龄 性别 发病机制 脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙→中膜→降解→释出各种脂质，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质→泡沫细胞，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块 发病机制 血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块 内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜→炎症反应→动脉粥样硬化斑块形成 病理改变 动脉粥样硬化→动脉管壁增厚变硬、失去弹性→扩张受限 斑块→血管腔堵塞→绝对缩小 动脉粥样硬化血栓形成—是许多疾病的共同病理基础，其进展性过程如下： 冠心病临床表现： 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 心肌梗死 一、稳定型心绞痛 （stable angina pectoris） 一、稳定型心绞痛 劳累→心肌缺血 胸部及附近部位发作性胸痛 伴心肌功能障碍 无心肌坏死 临床表现： 发作性胸痛的特点： 部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射 性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感 诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷 持续时间：3～5min，超过30min少见 缓解方法：停止原来活动或含服硝酸甘油 体征：可伴奔马律、冷汗，血压升高、心率增快 稳定型心绞痛发作时ECG 运动心电图 动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的 心电图变化。3个“1”—ST段下移?1mm，持续时间?1min，间隔时间?1min 心绞痛的治疗原则 减低心肌耗氧量 增加心肌供血 防止血小板凝集 促使冠脉侧支循环 心绞痛的药物治疗—发作期 立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧 使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉→心肌供血↑ 扩张静脉→减轻心脏前、后负荷→心肌氧耗↓ 心绞痛的药物治疗—缓解期 1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用：硝酸甘油，硝酸异山梨酯 2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收缩力↓→心肌氧耗↓：普萘洛尔，阿替洛尔，美托洛尔 3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管，降低心脏前后负荷→心肌氧耗↓；扩张冠状A→增加心肌血供；维拉帕米，硝苯地平，氨氯地平，尼莫地平，地尔硫卓 4.抗凝、抑制血小板聚集：改善微循环，预防血栓形成：aspirin，氯吡格雷 5.调脂治疗：降低LDL、TC(总固醇）、TG（甘油三酯），升高HDL—稳定粥样斑块：洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀 二、不稳定型心绞痛 （unstable angina pectoris） 不稳定型心绞痛 定义：劳累性心绞痛以外的缺血性心绞痛统称为不稳定型心绞痛 发生机制： 动脉粥样斑块破裂、糜烂 免疫：巨噬细胞↑ 血栓形成 血管收缩 临床表现 胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一： 1.原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解 2.一个月之内新发生的心绞痛，较轻负荷即可诱发 3.胸痛变异，出现新症状（消化道症状等） ST段抬高的不稳定型心绞痛 治 疗 原则 病情严重，尽早开始抗心肌缺血治疗 病情发展常难以预料，应入院在医生的监控下动态观察 除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理 休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛 药物治疗 调脂药物：他汀类 硝酸酯类药物：吸入或含化，必要时静脉注射 β受体阻滞剂 钙通道阻滞剂：变异型心绞痛最佳 抗血栓药物： 肝素与低分子肝素 抗血小板制剂 阿司匹林 ADP受体拮抗剂 血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 纤溶药物：增加死亡率，并不推荐 尿激酶 组织型纤溶酶原激活剂（t-PA） 3.介入治疗或CABG 三、急性心肌梗死 （Acute myocardial infarction，AMI） 急性心