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* * * * * * * “开始就正确”：急诊科医生使命 起始适当治疗降低病死率 危重病人与起始治疗至关重要 起始正确治疗是降低花费和减少 减少医患矛盾的保证 药物代谢 细 菌 人 体 对抗—耐药 发挥—药效 致 病 免疫抵抗 不良反应 抗生素 急诊病人中的特殊人群 营养不良 年老体衰 免疫功能低下 脏器功能衰竭,不全 免疫抑制剂使用 * * * * 急诊抗感染的困难 能否保证开始抗感染的时间 能否适时获取标本 降阶梯治疗后续抗生素选择 病人本身状态 经济学因素 …… * * * * 患者是否有抗生素应用的指症? 病毒感染? 既往体质健康病人? 免疫缺陷病人? ???????? 急诊临床思维之综合平衡器官功能 * * 女性，82岁。因咳嗽、咳痰十天，喘息不能平卧1周入院，呕血伴黑便3小时。 既往史：COPD病史30余年。 十天前出现咳嗽，咳痰为白粘痰，喘息不能平卧一周。入院后诊断为COPD急性加重，II型呼衰，CAP，给予机械通气，抗炎、扩张支气管、祛痰对症治疗。两天前给与脱机，但仍有CO2潴留。PaCO2可达90mmHg。3小时前出现呕血伴黑便，并有血压下降。经给予输血、制酸、止血治疗止血效果不理想，加用生长抑素。 急诊病情分析-病例 * * 白细胞12.3*10^9/L,红细胞2.59*10^12/L，血红蛋白88g/L，中性粒细胞% 85.20%，中性粒细胞 17.10*10^9/L。 血糖 5.5mmol/L，尿素氮7.26mmol/L，肌酐95.0umol/L，谷丙转氨酶31.5U/L，谷草转氨酶29.1U/L，总蛋白49.0g/L，白蛋白29.0g/L，球蛋白20.0g/L，前白蛋白230.3mg/L，钾4.33mmol/L，钠135.5mmol/L。 血气分析：Ph值 7.156，动脉血氧饱和度68.6%，动脉血二氧化碳分压42.1mmHg，动脉血氧分压71.9mmHg，实际碳酸氢盐13.4mmol/L，标准碳酸氢盐12.9mmol/L。乳酸2.3 mmol／L 病例-实验室检查 * * 消化道出血的原因判断？ 临床消化道出血治疗重点 病理生理学改变是什么？ 如何判断患者的病情 * * 两天后消化道出血停止； 经抗炎支持治疗20天后脱机拔管 现病情恢复中 病例结局 * * 原因分析：肠道粘膜缺氧酸中毒、低灌注； 治疗重点： 改善缺氧、酸中毒—上机 输血改善携氧能力 促进肠上皮修复—生长激素 病情康复期尽早开始肠内营养支持 临床综合治疗同时勿忘记特殊病人的病理生理！ 病例-临床治疗重点分析 * * 急诊临床思维之正确认识疾病、充分人文关怀 * * 男性，75岁。右侧肢体突然活动不利、言语不清6小时，加重伴意识障碍1小时。 既往史：高血压病史10余年。 2小时前起床后突然出现右侧肢体活动不利、言语不清，后病情渐加重，1小时前出现意识障碍。急诊CT检查提示左侧大脑中动脉供血区域大面积脑梗，抢救室内家属十分急躁，随病情演变加重和医护人员发生争执！ 急诊病情分析-病例 * * 患者预后判断如何？ 医生能做什么？ 如何避免医疗纠纷？ 如何判断患者的病情 * * 沟通交流 及时专科会诊 解决患者家属情绪焦虑 急诊临床处理-病例 * * Grant me the SERENITY, to accept the things I cannot change… COURAGE to change the things I can… and WISDOM to know the difference. 愿上帝赐我平静的心，让我接受我无法改变的事情…… 愿上帝赐我勇气，让我改变我能改变的事情…… 愿上帝赐我智慧，让我能够分清这两者。 * * 用正确的思维 做正确的事 尽量减少错误及偏差 量力而行、尽力而为！ 不需人人满意、但求无愧我心！ 急诊医生做什么 * * * * 急诊科 郭树彬 shubinguo@ * * * * * * * * PPT12 Anand Kumar是一个加拿大的医生，他在去年的杂志上发表的文章显示，经验性抗生素治疗不仅要正确，而且要及时。在他的研究当中可以发现，在病人发生感染之后，即使我们正确使用抗生素，但如果使用延误，即使仅有半小时，或者一个小时，都有可能增加病人的病死率。 * 多个研究表明，正确地初始治疗死亡率低 * * * * * PUMC Hospital PUMC Hospital 急诊医学临床诊断思维 北京协和医院急诊科 郭树彬 shubinguo@ 主要内容 急诊工作范围及思维方式 急诊抗感染临床思维 急诊脏器功能复苏与保护 急诊人文关怀临床思维 * * 思考--急诊工作范围 紧急病情评估 紧急脏器系统功能复苏 紧急脏器系统功能支持