2019年个人信息表.docVIP

PAGE \* Arabic \* MERGEFORMAT7 / NUMPAGES \* Arabic \* MERGEFORMAT7 个人信息表 姓 名： 曾 用 名： 出生地： 国 省 市 婚姻状况： 已婚 ②未婚 ③离异 ④丧偶 ⑤其他 国籍： 身份证号： 护照签发地： 国 省 市 您是否持有美国社会保障号和纳税人ID号？ □有 □没有 如有，请提供号码： 您是否拥有或曾经拥有中国以外其它国家国籍或获得居住权？如有请告之。 家庭住址及邮编： (区号)家庭电话： 手机号码： （区号）单位电话： (区号)单位传真： E-Mail地址（*必须填写）： 如邮寄信件，收件人姓名（如非本人收件，请标明）、收信地址及邮编： *注意：如您选择签证发给后EMS邮寄护照，将按此地址投递。 您是否有护照曾经遗失或者被盗？ □有 □没有 如有，提供遗失护照号码、签发国家及说明（包括签发和遗失日期、该护照上体现的出境记录）： 计划抵美日期： 日 月 年 离美的日期： 日 月 年 停留天数： 在美停留期间的联系人姓名、与您的关系、联系电话、电子邮件（如有）、住址和邮编（英文）： 也可填写第一晚酒店或美国当地为您提供出行服务的旅行社信息。（请用英文填写） （团队客人此栏不需填写） **如出行目的为旅游，请填写酒店信息。如为商务或探亲,请同时提供在美邀请人信息及首晚入住酒店信息。 赴美行程，列出您将要前往的城市名称（选择免面试代传递客人请另附A4纸说明，具体到每一天及大致景点、交通方式。14岁以下儿童必须提交。） （团队客人此栏不需填写） 支付您行程的个人或组织名（英文）、联系电话、地址、邮编、EMAIL，如是您本人支付请写SELF 您是否有同行人？如有请告知其姓名及与您的关系 □有 □没有 您是否去过美国？如有，请提供最近5次抵美日期（日/月/年）和停留天数： □有 □没有 如果您不确定曾经访美的时间，请您估计一个最接近的时间。 您是否持有或曾经持有美国驾驶执照？ □有 □没有 如有，请提供驾驶执照的号码和驾驶执照所属的州： 您是否有获得过美国签证？（包含因公赴美记录） □有 □没有 如有，请提供以下信息： 1）最近一次获得的美国签证页所示签发日期（Issue Date）和签证号码：（右下方的红色8位号码。 如果您曾获得的签证是一张通行卡，请填写位于可机读区域的第一行的12位数字） 2）此次是否申请同类签证？ □是 □否 3）上一次美国签证是否也在中国申请？ □是 □否 4）您是否取过十指指纹？ □是 □否 5）您的美国签证是否遗失或被盗? 并告知具体时间。 □是 □否 6）您的美国签证是否被注销或撤销过？并告知原因。 □是 □否 7)您在上一次的美国签证页上是否有“Clearance Received”的字样？ □是 □否 您是否曾被美国拒签过或在入境时被拒入境或被撤回您的入境申请？ □是 □否 如有，请给予解释，请提供时间、地点、签证类型及原因。 您曾在公民及移民局申请过移民吗？或委托他人帮助您申请过移民吗？□是 □否 如果是，请给予解释：（何时申请？是否已批准或在审理当中 ） *已故也需填写 姓名 出生日期 （日/月/年） 是否在美国 (如在美国请填写在美身份) 父亲 母亲 除父母外是否有其他亲属在美国？ □有 □没有 如有，请提供以下信息： 姓名 关系 在美身份：①美国公民 ②合法永久居住者 ③非移民 ④其他/不知道