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压疮的分级及护理 肿瘤科：李媛媛 学习内容 1.压疮的定义 2.压疮的分期 3.压疮的处理 即压力性损伤，是位于骨隆突处、医疗或其他器戒和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放溃疡，，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。 软组织对压力或剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症及软组织情况的影响。 压疮的定义 Ⅰ期(stage Ⅰ) Ⅱ期(stage Ⅱ) Ⅲ期(stage Ⅲ) Ⅳ期(stage Ⅳ) 可疑深部组织损伤期压疮(SDTI) 不可分期压疮(unstageable) 压疮的分期 1期压疮： 局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤变现可能不同 指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到的皮肤改变更先出现。 此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。 压疮的分期及临床表现 处理： 此时应加强翻身与检测皮肤变化状况，避免发红区继续受压与受潮湿造成皮肤侵润，发红区皮肤不可加压按摩。可使用泡沫敷料或透明贴敷料覆盖于骨突出处。 压疮的分期及临床表现 减压和预防剪切力 纠正营养不良 管理失禁 治疗和控制并发症 盐水清洗皮肤和局部 使用泡沫敷料保护局部和营造有利于修复的环境 3-5天更换和观察和评估1次，Braden量表动态评估每日1次（住院患者） 1期压疮处理要点 临床表现： 部分皮层缺失伴随真皮层暴露 伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润 表现为完整的或破损的浆液性水疱 脂肪及深部组织未暴露 无肉芽组织、腐肉、焦痂 2期压疮 进一步描述（补充说明） 该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致 该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。 2期压疮 此期应该保护皮肤，避免感染。除加强第一期的措施外，有水泡者： 小水疱：直径＜0.5㎝，减少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。 大水疱：直径＞0.5㎝，在水泡的最下端用无菌注射器用抽出泡内液体（不剪去表皮）无菌敷料加压包扎。 2期压疮 水泡＜0.5cm，泡液清，周围无红肿，不予处理，可自行吸收。 水泡＞0.5cm，泡液清，周围无红肿，常规消毒皮肤，低位剪开，排除泡液，保留泡皮，贴敷敷料。 水泡形成，泡液浑浊或为脓性，周围红肿，常规消毒皮肤，剪除泡皮，贴敷抗感染敷料。 血泡＜0.5cm，观察。血泡＞0.5cm，常规消毒皮肤，低位剪开，排除泡液或凝血块，保留泡皮，贴敷敷料，酌情加压包扎 水泡的处理方法 减压和预防剪切力 纠正营养不良 治疗和控制并发症 盐水清洗局部 使用泡沫或水胶体敷料，根据渗液情况更换敷料 2期压疮处理要点 全层皮肤缺失 常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷 可见腐肉和/或焦痂 可能会出现潜行或窦道。 3期压疮 进一步描述（补充说明） 不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。 无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。 如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。 3期压疮 处理 先用碘伏消毒周围皮肤，再用生理盐水清洗创面 如创面是红色组织，可选择藻酸盐类敷料 如创面已有黄色腐肉或坏死组织，渗液量中量，使用水凝胶放置于黄色伤口处，达到自溶性清创的效果 如创面有感染，选择银敷料，根据银敷料特性确定换药时间 3期压疮 清创：自溶性清创结合锐器清创，提高清创效果，降低操作风险 抗感染引流 减压和间歇活动方案 纠正营养不良或补充伤口所需的各种营养素 治疗和控制并发症 物理干预辅助治疗：如红外线、红光 负压治疗 定期评价效果，调整计划，根据渗液、面积和组织类型调整敷料直至愈合。 健康指导：提高患者及家属的依从性 3期压疮处理要点 全层皮肤和组织缺失 可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头 可见腐肉和/或焦痂 常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行 4期压疮 进一步描述（补充说明） 不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异 （鼻、耳、枕部、足踝部位因缺乏皮下组织可能表现为表浅溃疡） 如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤 4期压疮 处理 当皮肤出现黑色和/或褐色的焦痂时，须进行外科清创术，以便确定受损伤的深度及等级。 首先：清除坏死组织，伤口可深达肌肉或筋膜层 第二：伤口处理原则 首先碘伏消毒周围皮肤，然后生理盐水清理伤口 若渗出液非常多时，可填塞高吸收性敷料，吸收过多渗液，以维持伤口适当湿度 若存在感染选择银敷料 最后外层敷料可选择泡沫敷料，如有感染选择无边泡沫