预防跌倒坠床的风险评估与干预.pptVIP

　　　计时起立行走测试 　　　是为定式能力测试，透过计算完成指定任务发费的时间来测评受试者的稳定功能。该测试在预测跌倒风险的敏感性和特异性为87%，是一项可靠的测试。该测试完成时间小于20秒，表明有独立活动能力，完成时间大于30秒，表明受试者活动能力缺陷。完成时间在20-29秒间，活动不稳定，需附加测试其他活动项目。 计时起立行走测试 方法：从一张标准有扶手的椅子（46cm）站起(当受试者背离开椅背，准备站起开始计时)，向前走3m，转身，走回原来的椅子，在坐下。（背靠椅背时计时结束） 注意事项：受试者在起身、行走、转身、坐下等全过程，护士须在旁保护受试者。在整个过程，护士须观察患者起立、行走、转弯、坐下时是否须借助外力或他人帮助，同时观察患者行走的步态、是否能保持动态平衡。 计时起立行走测试 结果判断： 1、受试者完成时间小于20秒，在跌倒评估量表的步态评估中判断为0分 2、受试者完成时间20-29秒，判断为软弱不稳定10分 3、完成时间大于30秒，判断为失调及不平衡20分。 以上4种平衡评估，护士可根据患者情况，选择1-2种评估方法进行评估。 当患者由于病情限制须卧床、补液等情况无法进行平衡评估时，可借鉴以下方法来判断患者的步态。 询问法：您步行或蹲厕所等活动过程中觉得行走稳不稳啊？ 1）当患者主诉没问题、很稳时，在跌倒评估量表的步态评估中判断为0分 2）当患者主诉平时行走不稳，深一脚，浅一脚或老感觉乏力，日常生活须费力才能完成时，给予判断为软弱不稳定10分 3）当患者主诉行走很不稳，日常生活需要人照顾才能完成，判断为失调及不平衡20分。 肌力检测法 1）检查患者四肢肌力5级或0级，在跌倒评估量表的步态评估中判断为0分 2）检查双下肢肌力4-5—级，给予判断为软弱不稳定10分 3）检查双下肢肌力1-3级，或单侧肌力1-3级，判断为失调及不平衡20分。 其他评估——躯体活动障碍评估 躯体活动障碍评估：Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级 Ⅰ级：需要使用辅助器械。 Ⅱ级：需要他人的协助、监护或指导。 Ⅲ级：既需要他人的协助，也需要辅助器械。 Ⅳ级：完全不能活动，全部依赖他人。 三、措施的干预及选择 低风险的防患措施（＜25分） 主要应避免外在的危险因素所带来的意外伤害 向患者介绍环境 厕所的使用 拖地时设警示牌 厕所及浴室安装扶手 保持地板干洁，为防滑地板 穿防滑鞋及合适的衣裤 轮椅及车床有刹车并正确使用 如厕的安排及教育 三、措施的干预及选择 中风险（25-45分） 除以上标准防跌倒措施外还需做到以下几点： 床头悬挂防跌倒警示牌 病人活动时有人陪伴 按病人要求提供辅助工具 观察病人用药后的不良反应 加强对病陪人的教育 根据病人的病情落实措施：起床“三个半分钟”的过渡等 “三个半分钟”过渡 适应对象：几乎所有的患者，尤其头晕、高血压、贫血、心脑血管疾病 、排尿性晕厥、体位性低血压 1）起床以后躺在床上半分钟（从1默数到30） 2）坐起来靠在床头半分钟（同样从1默数到30 3）把腿下垂，再等半分钟 4）站起后，不要立即行走，站立半分钟后，自觉无不适再走。 “三个半分钟”非常重要，可以减少很多不必要的猝死、心绞痛、脑出血、跌倒等 如何判断防滑鞋 检查防滑鞋方法：1看、2摸、3摩擦 看：是否合患者的脚 ，鞋底的纹路是否防滑 摸：感觉鞋的柔韧性及弹性 摩擦：用鞋底摩擦地板 防滑鞋的材质是天然橡胶 安全如厕的安排及教育 将患者安全如厕纳入患者的入院宣教内容 如厕方式选择流程 “安全如厕--降低如厕跌倒风险”安全教育 三、措施的干预及选择 高风险（＞45分） 告知医生及上级护士或护长，落实三级查房措施 临时护嘱开立“跌倒/坠床高风险） 床头标识高危跌倒警示牌 24小时专人陪护 抗跌倒训练 指导照顾者扶抱技巧 扶抱技巧原则 扶抱时，患者靠近自己的身体 转移时，照顾者身体要保持稳定，避免有滑动的危险 姿势正确，保持腰背挺直，尽量以下肢发力，以减轻腰背负荷 避免扭腰或突然转身 若要转身，应整个人从脚部一起转动 移动目标高度尽量相同 切忌用力拉着患者的手脚，以防脱臼 扶抱技巧类型及方法 （一）辅助站起 辅助者站在患者偏瘫侧，髋、膝关节屈曲90度，双膝并拢，双足跟着地。 双足后撤，嘱患者保持颈和躯干伸展，并在髋关节处向前屈曲前倾躯干 双肩关节移至双脚前，使重心充分前移。 患者双足向下向后推，然后伸展髋、膝关节，下肢和躯干缓慢站起 协助者一手扶住偏瘫侧上肢，使患者双肩在同一水平，引导患者双肩向前运动 另一手虎口分开，护住偏瘫侧髋部（或提裤腰带） 搀扶者用膝关节顶住患者偏瘫侧膝关节上，避免偏瘫侧下肢滑动 保证患肢尽可能多地负重，保证双肩足够前移。 扶抱技巧类型及方法 （二）