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神经源性膀胱护理查房 康复一 曹冬霞 个案概况 入院评估 护理诊断—措施—评价 出院小结 个案概况 现病史：患者于2+月前无明显诱因出现双下肢麻木无力，2+天前患者在家突发摔倒，门诊以脊髓病变收入我科。自患病以来，患者精神、食欲、睡眠可，大小便困难。 既往史：否认“高血压、糖尿病、冠心病”等重要病史；否认“乙肝、结核”等传染病史。 过敏史：“青霉素”过敏史 个人史：吸烟40+年，偶饮酒20+年。 入院诊断 脊髓病变 诊疗计划：1.康复科护理常规、二级护理 普食 2.静脉输注恩经复营养神经、 六味能消口服通便 3电针、低频等康复理疗 生理评估：神清、言语清楚 T:36.3 P:75/分 R:20/分 BP:132/72mmHg 专科评估：左下肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级， 双下肢肌力增高 心理评估：焦虑，担心疾病预后 入院评估 辅助检查： 本院MRI检查提示：胸11—腰2椎平面脊髓炎性病变，缺血改变。 Morse评分：80分 跌倒/坠床史 有：25分√ 无：0分 超过一个医学诊断 有：15分√ 无：0分 静脉治疗 有：20分√ 无：0分 辅助行走 扶靠家具行走：30分 使用拐杖、助行器：15分 无需：0分√ 步态 残疾或功能障碍：20分√ 双下肢乏力：10分 正常、卧床休息：0分 认知 认知障碍：15分 正常，量力而行：0分√ 跌倒高风险！ Bathel评分：50分 中度依赖 进食：完全独立 10分 洗澡：需部分帮助 0分 修饰：完全独立 5分 穿衣：独立完成 10分 如厕：需部分帮助 5分 床椅转移：需极大帮助5分 控制大便：偶尔失控或需其他人提示 5分 控制小便：偶尔失控或需其他人提示 5分 平地行走：需极大帮助5分 上下楼梯：需极大帮助或完全依赖他人 0分 Braden压疮评分：16分 疼痛评分：0分 MEWS评分：1分 z 护理诊断及护理措施 护理目标：两周后患者生活自理能力有所提高 护理措施：（1）协助患者日常生活，指导患者家属及陪护给予患者日常生活帮助。 （2）指导患者ADL训练，如如厕、床椅转移等等，完成自己力所能及的活动，提高自理能力。 护理评价：1月30日患者生活自理能力提高，Bathel指数为70分，目标达到。 1、自理缺陷：与脊髓病变导致的双下肢功能障碍有关 2、尿潴留 ： 与脊髓病变，导致逼尿肌无反射有关 护理目标：定时排空膀胱，无尿路感染发生 护理措施： （1）遵医嘱行5次/日的间歇性清洁导尿，注意手卫生 （2）制定饮水计划，指导患者按饮水计划饮水 （3）指导教会患者膀胱功能训练 （4）教会患者及家属正确的间歇导尿术 护理评价：1月18日患者能自行正确导尿 3、排泄型态紊乱：便秘 与脊髓病变有关 护理目标：患者2周内便秘有所改善 护理措施： （1）指导患者按饮水计划饮水，保持每日饮水 1500—2000ml，多吃粗纤维的食物 （2）教会患者行直肠功能训练 （3）必要时遵医嘱使用通便剂 护理评价：2月1日患者便秘有所改善，2天1次 4、有受伤的危险：跌倒 与脊髓病变导致双下肢麻木乏力有关 护理目标：患者住院期间不发生跌倒 护理措施 （1）向患者及家属讲解防跌倒的注意事项，床头悬挂防 跌倒警示标识 （2）将日常生活用品等置于患者易取的位置 （3）卧床时，双侧床栏保护 （4）转移时注意安全 护理评价：患者住院期间未发生跌倒 　　　　　　　　　　　　　　　　 5.潜在并发症：尿路感染 护理目标：患者住院期间不发生尿路感染 护理措施： 1、嘱患者按饮水计划饮水，每日饮水量在1500—2000ml 2、每日观察小便性状，定期检查小便常规 3、嘱家属导尿时，保持手卫生，动作宜轻柔，避免损伤粘膜 4、保持会阴部清洁 护理评价：患者住院期间未发生尿路感染 6、知识缺乏：缺乏间歇性导尿的相关知识 护理目标：患者掌握间歇性导尿相关知识 护理措施： （1）讲解间歇导尿的目的及注意事项 （2）指导患者严格执行饮水计划，并根据患者饮