脑外伤病人的护理_课件(1).pptVIP

格 拉 斯 哥 昏 迷 分 级 睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分 自动睁眼 4 回答正确 5 遵医嘱活动 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 躲避刺痛 4 不能睁眼 1 只能发声 2 刺痛肢曲 3 不能发声 1 刺痛肢伸 2 不能活动 1 （二）生命体征观察 血压的观察 颅脑外伤初期时血压可以下降。 颅内压增高时，血压升高、脉压差加大；易发生脑疝。 脑疝初、中期，血压短暂升高，到了晚期因中枢循环功能衰竭而下降。 （二）生命体征观察 呼吸的观察 脑外伤病人对呼吸的观察，应特别注意频率、节律、幅度、方式。凡出现间歇性或周期性的呼吸，为危急征兆。 颅内压增高初期，呼吸减慢。 如脑疝初期呼吸变浅变慢，中期则深而慢，晚期出现潮式或叹息样呼吸。 桥脑损伤时出现呼吸紊乱，节律不整、陈施氏呼吸或抽气样呼吸。当出现间歇时为呼吸停止的先兆。 （二）生命体征观察 脉搏的观察 观察脉搏是有力还是细弱无力,节律是否规则。 脑疝初期脉搏轻微减慢，中期慢而有力，晚期则快而弱。 （二）生命体征观察 体温的观察 常见的发热类型： 中枢性高热 不规则热 体温过低 （二）生命体征观察 闭合性颅脑伤病人出现休克征象时，应考虑是否有内脏出血。 重型颅脑伤伤后即出现高热多系丘脑下部损伤或脑干伤。 后枕部着地的病人，出现脉搏缓慢、呼吸不规则、频繁呕吐和强迫体位，应考虑是否有后颅窝血肿。 出现脉搏缓慢、呼吸慢、血压升高（二慢一高）、颅内压升高，应判断是否有颅内血肿存在。 （三）瞳孔的观察 瞳孔观察方法： 光源照在眉心，迅速移向瞳孔并迅速移开。 正常瞳孔：大小为2～4mm，两侧等大等圆，对光反射灵敏。 对光反射：直接光反射和间接光反射，可分为灵（艹）、迟钝（+）和消失（—）。 （三）瞳孔的观察 重症颅脑外伤病人瞳孔变化： 临终前 —— 双瞳孔散大，对光反射消失 脑疝 —— 一侧瞳孔进行性散大，光反射　　　　　　迟钝或消失，伴对侧偏瘫与昏迷 脑干伤 —— 伤后双瞳孔不等大，时大时小，　　　　　　伴去大 脑强直，伴深昏迷 中脑受损—— 瞳孔不等大，大小多变，并伴　　　　　　有眼球一侧歪斜 桥脑损伤—— 双瞳孔极度缩小伴昏迷，伴高热 （三）瞳孔的观察 药物对瞳孔的影响 吗啡、氯丙嗪使瞳孔缩小 阿托品、麻黄使瞳孔散大 （四）症状的观察 颅内高压呕吐——喷射状 脑脊液漏——颅底骨折 血性痰——肺损害 血尿——泌尿系统损伤或使用对肾脏损 害的药物 头部引流袋大量新鲜血——再出血 三、脑外伤病人的护理 院前急救护理 1.防止窒息 2.生命体征观察 先测呼吸、脉搏、最后测血压。避免刺激躁动影响数据的准确 3.减少出血，防止感染 4.抗休克 5.正确搬运 6.作好护理记录 三、脑外伤病人的护理 一般护理 体位：抬高床头10-300。 头皮撕裂伤病人，植皮区不能受压 维持有效呼吸功能 伤后初期禁食 保持大便通畅 预防并发症 加强心理护理 1.呼吸道护理 及时清除口腔及呼吸道分泌物、呕吐物和血液。 采用翻、拍、滴、吸、喷结合的护理方式。 吸痰后听 诊肺部，观察痰的性状。 颅前窝骨折者避免从鼻腔吸痰，以免感染侵入颅内。 2.躁动的护理 躁动不安是颅脑损伤病人伤后早期常见的临床表现 是昏迷的前兆 原因： 脑挫裂伤 颅内高压状态 颅内血肿 脑水肿 脑肿胀 缺氧 尿潴留 大便干结 2.躁动的护理 护理: 不可轻易使用镇静剂 四肢不能强加约束 专人看护 加床栏防坠床 床单位整理 3.癫痫的护理 松解衣扣和裤头 保持呼吸道通畅 持续吸氧 有活动假牙者应取下，以免掉入气管 上下牙齿之间垫牙舌板、舌垫 防止窒息 勤剪指（趾）甲，防止抽搐时自伤 避免光线太强 4.高热护理 以物理降温为主 方法：冰帽，冰枕、冰敷、温水擦浴、冰毯、除去厚被褥、毛毯。 补充液体和水份。 冰块不能直接敷在病人皮肤上。 5.脑脊液漏的护理 1.颅底骨折早期血性脑脊液易与耳鼻道损伤出血混淆、 2.头部垫无菌治疗巾。 3.有脑脊耳漏或鼻漏者，严禁堵塞和冲洗，严禁经鼻放置胃管或经鼻吸痰，以免引起颅内感染。 4.要保持口腔清洁，避免擤鼻，禁止腰穿，以免造成颅内积气和感染。 脑脊液漏的护理 5.保持大便通畅，勿用力排便，以免颅内压骤然升高和降低。 6.常规给予抗菌素治疗。脑脊液一般在一周内可自行愈合，如超过一个月以上仍不愈合，则可考虑开颅探查修补硬脑膜裂口。  6.体位护