肠道手术后肠瘘的发生与对策.pptVIP

Cytokines and other inflammatory mediators induce gaps between endothelial cells by disassembly of intercellular junctions, by altering the cellular cytoskeletal structure, or by directly damaging the cell monolayer. This creation of gaps can result in microvascular leak and tissue edema, which are characteristic of sepsis. A study by London et al. showed that by binding the Robo4 receptor, the Slit protein prevents the dissociation of p120-catenin from VE-cadherin in response to inflammatory mediators, with the result that VE-cadherin remains on the plasma membrane. Thus, the disassembly of intercellular junctions is prevented, and barrier integrity is maintained. A potential therapeutic approach would be to stabilize or enhance Slit-mediated signaling through the Robo4 receptor. Another approach would be to directly stabilize the association between p120-catenin and VE-cadherin. * * * 肠外瘘首选治疗是紧急手术修补肠瘘;七十年代以后，外科医生对肠损伤与肠外瘘采取阶段性治疗的策略。 Even they put many tube drain, they still can not work. * 压死肠瘘病人的最后一根稻草 * * 七十年代以后，外科医生对肠损伤与肠外瘘采取阶段性治疗的策略。这策略 我院12年-至今腹腔感染细菌谱 大肠埃细菌产ESBL占 51.4% 美国IDSA-成人及儿童复杂腹腔感染指南 “引流+择期手术”成为近30年肠外瘘治疗的主要原则 肠瘘经典治疗：阶段性治疗 腹腔感染 处理各种并发症 发展成可控制瘘 3月后 肠瘘 引流 营养支持等待腹腔粘连松解 确定性手术 （手术治愈）康复 滴水双腔负压吸收管-（黎氏）双套管 双套管负压吸引 进气 进水 经皮脓肿穿刺引流（PAD） 适用：利用CT、超声定位 单发脓肿，甚至是多发脓肿 高危人群 剖腹术后两周至三月 限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿 不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓肿, 筛选出耐药菌株 腹腔开放手术 优点: 减轻腹腔内压力，防止腹腔间隙综合征, 防治MOD 便于清除感染坏死组织 及时止血 及时发现肠外瘘等并发症 生长抑素和奥曲肽 1.无前瞻性随机研究 2.无临床标准 3.没有提高肠瘘的愈合率 3.对机体的免疫功能影响 缺乏腔内营养导致肠功能障碍 营养支持之争： 肠外营养 还是肠内营养 营养支持的应用 黎介寿教授主张：在瘘得到控制 溢出肠液能有效地引流至腹腔外时即应从肠内补充营养 ,虽有部分溢液但仍有部分可以吸收 ,简称之 “边吃边漏” 目标就是 “如果肠道有功能 ,就应使用肠道 (if the gut functions ,use it)” 肠外营养支持预防肠外瘘 如果不想出问题，别急着恢复肠内营养 早期肠内营养受益人群 肠道完整的病人 轻度急性胃肠损伤的病人I级和II级 机理：改善屏障功能 早期肠外营养受益人群 胃肠道手术吻合口愈合、有风险的病人 减轻吻合口的压力 胃肠道功能损伤III级与IV级 是促进愈合，还是减少肠液量 肠外营养 可维持改善营养状态 可减少肠液分泌 生长抑素 减少肠液分泌 肠内营养 促进肠液分泌：增加漏出量？ 促进愈合 血滤治疗有利有弊 观察CVVH对危重感染病人营养代谢影响 演变：诊疗措施前伸 腹腔感染 处理各种并发症 发展成可控制瘘 3月后 肠瘘 引流 营养支持等待腹腔粘连松解 确定性手术 康复 快速自愈 伤口愈合与纤维蛋白胶 纤维蛋白胶 纤维蛋白胶FG