课件：诊断学问诊、病史采集.ppt

3、作出初步诊断：急、门诊 治疗 住院：复杂病人，观察，进一步检查，更正诊断，最后诊断，出院诊断 4、完整的诊断包括：病因诊断 可能的致病原因 风心病 病理诊断 有何结构异常 二尖瓣狭窄病生（功能）诊断有何功能改变 心衰3级 肾功能不全，氮质血症期并发症诊断 肾性高血压合并症诊断 消化性溃疡 系统回顾 呼吸系统症状:咽痛 咳嗽 咯痰 咯血 气促 胸痛 循环系统:心悸 活动后气促 咯血 下肢水肿 心前区痛 高血压 晕厥 消化系统:食欲不振 返酸 嗳气 恶心呕吐 腹胀腹痛 便秘腹泻 呕血便血 泌尿系统:腰痛 尿频.急.痛 血尿 少尿多尿 夜尿多 水肿 排尿困难 血液系统:乏力 头昏眼花 牙龈.皮下出血 骨痛 内分泌系统:食欲差或亢进 肥胖或消瘦 毛发增多或脱落 多饮多尿 神经系统:头痛头昏 眩晕晕厥 昏迷抽搐 感觉异常 运动障碍或瘫痪 运动系统:关节红肿.疼痛.变形 肌痛 肌萎缩 后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！ 致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求 * * * * 问诊、病史采集 内科教研室 邓丽娜 问诊（inguiry）一、定义：向患者及相关人员获取病史资料。病史采集（History taking） 二、重要性：1、诊断疾病的第1 步（无名氏昏 迷无陪人病人就诊难度）2、资料齐全：正确诊断，否则误 诊（急腹症、宫外孕月经史）3、“五指”理论：美国学者Harey 提出诊断疾病5过程 拇指代表：问诊 食指代表： 体查 中指代表： 就诊疾病密切的辅 助检查 无名指代表：排除就诊疾病的 辅助检查小指代表：常规实验检查 三、问诊的内容及方法：1、一般项目：姓名、性别、年龄（不得用成人、儿童代替）、 婚否 出生地、民族、职业、住址、入院日期、病史叙述者、可靠程度 提醒：（1）婚否：根据不同年龄采用不 同问法 青年人：结婚没有？ 中年人：什么时候结婚的？（2）职业：应问具体职业，排除 职业病 2、主诉（Chief complaint）：（1）?出现到就诊时间最明显的体 征：心脏杂音，高血压（2）?最主要的症状：气促、咳嗽 浮肿 注意：（1） 1-2句话扼要概括：活动后 气促X年，加剧X月 （2）病人叙说医师归纳（复杂的 病史） （3）时间应与现病史一致 3、现病史：History of present illness 病史中最主要的部分，自发生至就诊时的全过程，发生、发展及演变。 包括：（1）起病情况：急起：脑溢血，心绞痛，心梗， 胃穿孔缓起：肺结核，肾炎，肿瘤起病时间：急症、危症，精确到 分、小时 慢性病以年、月，越具体越好 注意：病因与诱因：①发病的明显原因：外伤，中毒， 感染 ②诱因：气候，环境，情绪③根据不同疾病判断： 上感——肺炎属病因； 心衰、慢性肾炎加重——诱因 大量饮酒、刺激食物——胃出 血穿孔 （2）主要症状的特点：①主要症状出现的部位： 心前区痛——心绞痛 右上腹痛——肝脏疾患②性质：灼痛（胃炎）；胀痛 （肝）；隐痛（胃溃疡）； 绞痛（心、肾结石）③持续时间：心绞痛（阵发）持 续（肝炎，脓肿） ④?有无放射：胆囊炎（右肩部）， 心（左肩、上肢）⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠 穿孔、胆结石）⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病。 伴随症状：主要症状以外的症状  ① 用以鉴别诊断： 腰痛：伴尿频、尿急 尿路 感染 伴腹部放射痛，恶心、呕吐：