心瓣膜病总结(全).docxVIP

二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全 病因 风湿性 国内：风湿性 发达国家：二尖瓣粘液样变性 先天性，风湿性，老年退行性变 瓣叶病变：二叶化，风心病，内膜炎，退行性变 根部病变：Marfan综合症，主动脉夹层高血压合并主动脉环扩张，梅毒性主动脉炎，强直性脊柱炎，成骨不全，系统性红斑狼疮． 急性：感染性心内膜炎（最常见），主动脉夹层 病理生理 二狭→左房血进入左室困难→左房增大→肺淤血肺动脉高压→右室血进入肺循环困难→右室增大→三尖瓣关闭不全→右房增大 二闭→左室血从瓣口返流到左房→左房扩大→左室扩大→左心衰→右心衰 主狭→左室射血减少→　左室扩大→体循环血减少→冠脉缺血（心绞痛）→脑缺血（晕厥）→肺淤血→呼吸困难　 主狭→主动脉血反流入左室→左室容量负荷增加　左室扩大→每博量加大收缩压升高，射向外周血减少舒张压降低→脉压差增大→周围血管征 主动脉血反流入左室→功能性二尖瓣狭窄→　Austin-Flint音→肺淤血 射向外周血减少→冠脉缺血→心绞痛 临床表现 肺淤血至劳力性呼吸困难　 支气管静脉曲张破裂至大咯血 肺静脉压升高至肺水肿 早期左心衰后期右心衰 压迫喉返神经至声嘶 慢性早期无症状， 晚期20年以上可出现左心衰症状 急性可至肺水肿，引起右心衰 心绞痛 晕厥（运动或用力时） 呼吸困难（劳力性） 心悸：与每博量有关 心绞痛：舒张期低血压所至冠脉灌注减少 充血性心衰：以左心衰症状为主 体征 心尖区舒张中晚期隆隆样杂音 局限不传导 房颤时杂音消失 二尖瓣弹性良好时可闻及开瓣音 肺动脉高压至p2亢进 严重时出现相对性肺动脉瓣关闭不全的杂音（Graham-Steell杂音） 颧红唇绀叫二尖瓣面容 心界扩大心腰膨出至梨形心 心尖部粗糙的全收缩期吹风样杂音 向左腋下左肩胛下传导 部份伴有震颤． 二尖瓣脱垂引起的二闭可听到收缩晚期喀喇音 第一心音减弱 胸骨右缘第2或左缘第3肋间（主动脉瓣区）收缩期喷射样杂音 先增强后减弱 可伴震颤 吸入亚硝酸戊脂后杂音增强 舒张期吹风样或泼水样递减型杂间 坐位前倾时于胸骨左缘最明显形成功能性二狭后可闻及Austin-Flint杂音，吸入亚硝酸戊脂后杂音减弱 周围血管征包括：随心脏搏动的点头征（De Musset征），颈桡动脉扪及水冲脉或陷落脉，股动脉枪击音（Traube征）听诊器轻压股动脉闻及双期杂音（Duroziez征），毛细血管搏动征 X线、超声心动图和心电图检查 左房大至左支气管上抬 左心缘变直有双房影， 食管下段后移 肺淤血，肺水肿和含铁血黄素沉着征象 超声心动图测定二尖瓣反流比值： ＜20％为轻度 20％～40％为中度 ＞40％为重度 二尖瓣脱垂标准：瓣叶脱入瓣环≥2mm X线特征：左室收缩时左房反向膨出 超声心动图测定 主动脉瓣口面积同二尖瓣 平均压差＜25mmHg轻 25～50mmHg中 　　＞50mmHg重 射速　＜3m/s　轻度 3～４m/s　中度 　＞4m/s　重度 超声心动图检查为最重要的方法 X线特征是：“摇椅式”搏动 二尖瓣口正常4～6cm 轻度狭窄　　＞1.5cm 中度狭窄 1.0~1.5cm 重度狭窄　 ＜1.0cm　 心电图有双峰P（二尖瓣P波） 并发症 房颤 血栓栓塞 右心衰（常见至死原因） 感染性心内膜炎（少见） 肺部感染（常见） 3／4的慢性二闭可见房颤 感染性心内膜炎比二狭常见 体栓塞较少见 心衰见急性早期和慢性晚期 二尖瓣脱垂 心率失常:10％可有房颤，还可见室性心律失常，房室传导阻滞 心脏性猝死，多见于有症状者 心衰，胃肠出血 感染性心内膜炎，体栓都少见 感染性心内膜炎较常见 室性心律失常常见，心脏性猝死少见 急性者可出现心衰，慢性晚期出现 治疗 房颤控制室率，转复，抗凝 肺水肿：不能用扩动脉药和洋地黄，宜用扩静脉药如硝酸异山梨脂类 外科治疗 扩血管剂常用ACEI 外科治疗 伴高血压者慎用降压药，以防导致致命性低血压 出现并发症要尽快手术 不能手术者可强心剂尿暂时改善症状 心绞痛者慎用硝酸脂类 禁用扩血管剂，特别是ACEI 手术（脉压差＞50mmHg应尽快） 瓣膜成形术仅用于有进行性心衰不能承受手术或暂时改善状 急性： 手术治疗为根本措施 药物治疗：仅为术前准备过渡 静滴硝普钠，降低前后负荷，改善肺淤血，减少反流量，增加排血量 也可酌情选用强心利尿， Β阻滞剂慎用，会一抑制代偿性的心动过速 慢性期心功正常，无症状的轻中度给于内科治疗： 去病因，限重体力活，控制感染，扩张血管剂量 其它：二尖瓣粘液样变性是二尖瓣脱垂最具特征性的病理改变 Graham-Steell杂音－格雷汉·斯蒂尔氏杂音（见于相对性肺动脉瓣关闭不全） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 Austin-Flint杂音 - 奥斯汀·弗林特杂音（见于主动脉瓣关闭不全）