课件：院前病历书写规范.ppt

比赛病历一 　　　2013年6月5日，接到120指挥调度大厅指令，A医院急救站（综合医院，A急救站）于6：53出诊，途中与报诊地址美好嘉园1号楼1单元1楼、报诊电话号码为123456的b先生联系得知：b先生爱人a女士自昨天早上6点始出现腹痛，呕吐，共4次，排稀水样便共7次，量大，前一晚曾食用冰箱中未彻底加热的饭菜，自行口服“氟哌酸胶囊”后，腹泻症状好转，半小时前出现全身乏力。a女士65岁，汉族，2001年始患高血压病，一直口服降压药治疗；2009年诊断为急性冠脉综合症，曾住院内科治疗；1月前体检发现血糖高，未进一步诊治；没有药物过敏史。 　　　出诊急救医师甲和护士乙于7:02到达现场，急给a女士查体，腱反射稍减弱，余未见明显异常，查快速血糖值为15.8，做心电图如图（一），给予相应处理后，刚把a女士搬运到救护车内，发现其出现抽搐、喊之不答应，血压测不出，无大动脉搏动，心音、呼吸音均听不到，急给予处理，心电图如图（二）。给予20分钟的处理， a女士仍喊之不答应，心电监护如图（三），于7:25开始返回医院，7:33到达本医院进一步治疗。 图一 图二 图三 病例二 2013年3月6日8:10，a先生与爱人b女士行走至经纬路和南京路交叉口处时，被司机c驾驶的面包车撞倒，a先生右小腿被轧伤，出现局部疼痛、中下段肿胀、畸形，局部无破损，无出血。b女士急拨打120电话求救。a先生68岁，回族，患“糖尿病”4年，一直口服降糖药治疗；2011年因“急性冠脉综合症”住院治疗，对磺胺类药物过敏。 　120指挥调度大厅接到电话123456的报诊后，遂派A急救站（A医院）出诊。A急救站于8:14出诊，出诊医师为甲，护士为乙，8:16与患者电话联系沟通指导时，得知患者又出现心慌、胸闷、胸痛。急救人员8:22到达现场，立即为a查体，心率85次/分，血压120/75mmHg，呼吸14次/分，发现除右小腿受伤外，余未见明显异常；查心电图如图（四），快速血糖值为8.7。立即对患者相应处理，此时警察d 也到现场。 　　　急救人员8:35离开现场，应b女士要求，8:45把患者a送至B医院（综合医院）进一步救治。 图四 病历三 　　　2013年6月18日，接到120指挥调度大厅指令， A急救站（A医院）于16:00出诊，途中联系得知：求救地址为绿苑小区北门口，呼救电话号码为“123456”的a女士诉，一天前，其三岁儿子b（汉族）出现流涕、干咳，自服“护彤 1袋/次，共3次”，症状未缓解，2分钟前突然出现双眼上翻、四肢抽搐、呼之不应，给予指压人中后，症状缓解，抽搐持续约1分钟。未发现b有遗传性传染性疾病史，未发现药物过敏。 急救人员于16:09到达现场，急救医师甲与护士乙对患儿b进行检查，T39.2℃，心率130次/分，呼吸28次/分，神志清楚，血压未测，咽部红，双侧扁桃体I度肿大，附有脓性分泌物，听诊心脏未闻及病理性杂音，双肺未闻及干、湿性啰音，余未见异常。查体过程中，b又出现四肢抽搐。急救人员迅速急救处理，抽搐缓解，于16:20离开现场，应a女士要求，16:28把患者b接回本医院进一步救治。 后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！ 致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求 * * * * 院前急救病历书写 河南省第二人民医院 急 诊 科 李 瑞 娜 院前急救病历基本规范 《院前急救病历书写基本规范》制订必须符合卫生部《病历书写基本规范》的要求。 院前急救病历是集病案实录，救治承载，告知签字，法律凭证，统计归类、特殊情况记载等于一身的实时记录。 第一章 基本要求 第一条 院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。 第二条 院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范且重点突出。 第一章 基本要求 第四条 院前急救病历一式两份，书写应当使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。 第五条 院前急救病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条 院前急救病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、除等方法