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PAGE PAGE 4 天津市科委-高新区共建创新实验室 申请表 实验室名称： ______________________ 依托单位名称：______________________（公章） 依托单位负责人：____________________ 填表时间：　 　年　 月 　 日 一、依托单位基本情况 依托单位名称 依托单位地址 依托单位成立时间 单位负责人 E-mail 联系人 联系电话 传真 注册类型 □国有企业 □集体企业 □私营企业 □股份有限公司 □联营企业 □股份合作企业 □有限责任公司 □其他企业 □科研院所 是否国家级（天津）高新技术企业 是/否，国家级/市级 国家（天津）高新技术企业证书编号 主营业务范围 上市情况 □上海证券交易所 □深圳证券交易所 □新三板 □海外上市 □尚未上市 上一年度经营状况 资产总额（万元） 实收资本（万元） 营业总收入（万元） 主营业务收入（万元） 利润总额（万元） 资产负债率（%） 主导产品 主导产品销售收入占企业销售总收入的比例（%） 人力资源情况 大专学历 学士学历 研究生学历 人 % 人 % 人 % 研究与开发费 （RD）投入情况 年度 研究与开发费 （万元） 研究与开发费占当年主营业务收入的比例（%） 技术性收入与高新技术产品销售收入总和占当年总收入的比例（%） 2015 2016 2017 二、共建创新实验室基本情况 实验室名称 技术领域 □ 1电子信息　 □ 2生物医药　□ 3新材料 □ 4装备制造 □ 5资源与环境 □ 6新能源 □ 7现代农业 □ 8 城市建设与交通 □ 9人口与健康 □ 10航空航天 □ 11 石油化工与精细化工 □其他 实验室主任 姓名 性别 身份证号 职务 职称 学科专长 学位 毕业学校 入选人才计划 主要学术兼职 办公电话 手机 传真 电子邮箱 学术委员会主任 姓名 性别 身份证号 职务 职称 学科专长 学位 毕业学校 入选人才计划 主要学术兼职 办公电话 手机 传真 电子邮箱 基本条件 实验用房面积 （平方米） 仪器设备总值 （万元） 近三年承担科技项目情况（项） 国家级科技计划项目 省部科技计划项目 横向科技项目 其他科技项目  近三年研究成果 获奖（项） 国家级 省部级 其他 一等 二等 一等 二等 三等 发表论文（篇） 外文刊物 中文刊物 授权发明专利（项） 国外 国内 制定标准（项） 国际标准 国家标准 行业标准 地方标准 企业标准 研究队伍人数 职称 固定人员（人） 流动人员（人） 研究人员 技术人员 管理人员 小计 正高级 副高级 中级 其他 合计 人才培养 在读（在站）人数 博士后 博士生 硕士生 近三年已毕业（出站）人数 博士后 博士生 硕士生 管理规章制度 联合共建单位 单位名称 联系人 办公电话 手机 电子邮箱 三、实验室研究方向、内容、特色与优势 四、建设实验室的目的、意义（包括建成后对行业技术进步的作用和贡献等） 五、实验室研究工作基础 （规章制度执行效果，仪器设备管理及开放情况，对外交流及产学研合作方面成效，在推动技术进步、解决国家和我市经济社会发展重大关键问题等方面的贡献） 六、实验室人才队伍状况 创新实验室主任介绍（内容包括主要学历、工作经历、研究方向、代表性成果等。不超过500字） 创新实验室主任是实验室管理者和第一负责人，应具备副高级以上专业技术职称，较高的学术水平，较强的组织管理和协调能力。年龄一般不超过五十周岁，且一般由依托单位技术负责同志担任。 学术委员会主任及成员介绍（内容包括主要学历、工作经历、研究方向、代表性成果等。不超过500字）实验室学术委员会主任是创新实验室科研带头人，应由高层次人选（如市级及以上优秀人才计划）等担任。学术委员会主任一般应由非依托单位人员担任。  骨干成员简介（每人100字左右，固定人员不超过15人，流动人员不超过5人） 其他成员 姓名 性别 年龄 学位 专业 工作单位 从事主要工作 七、创新实验室已投入仪器设备情况 实验室坐落场所 仪器设备（台套） 大型仪器设备清单（单价5万元以上） 序号 名称 规格型号 制造单位 购买时间 单价 数量 八、创新实验室发展设想 （未来2年内发展计划、中长期发展目标、科研条件、人才队伍建设、联合共建、开放合作与运行管理、是否申报市级国家级研发机构等方面的设想） 九、申请单位意见 实验室主任承诺 1．申请书中所填内容真实、可靠； 2．一旦被批准，一定认真履行职责且遵守有关规定； 3．其他，请简述： 实验室主任签字： 年 月 日 实验室依