围手术期液说体治疗新进展.ppt

 手术患者出现的容量相关问题 术前禁食禁水 麻醉引起的液体分布改变 术中失血 手术创伤应激引起的相对血容量不足 微循环障碍与缺血再灌注 休克与复苏 严重感染 ………………… 低血容量的病理生理表现 低血容量的发展变化过程： 交感神经系统兴奋，收缩血管，保证重要脏器血供； 血容量感受器兴奋，RAAS系统激活，水钠潴留； 毛细血管静水压降低，组织间液向血管内转移； 毛细血管通透性增加； 氧供降低，细胞代谢水平随之降低； 灌注不足，细胞进行无氧酵解，酸性代谢产物增加。 低血容量的病理生理表现 低血容量的发展变化过程（续）： 小动脉酸中毒； 血液淤积在毛细血管中，流动性降低； 血管内弥散性凝血（DIC）； 凝血因子大量消耗，血液处于低凝状态； 内出血，多脏器衰竭； 死亡。 容量治疗的目标 各种液体的作用 Haljam?e H. Int J Intens Care 1999; 6(1):20-30. 提供生理需求量 (crystalloid) 补偿组织间液向细胞内转移量 (crystalloid) 利尿 (crystalloid) 维持正常血液动力学和血液流变学稳定 (colloid) 增加微循环血流 (colloid) 维持足够的胶体渗透压 (colloid) 预防/减轻凝血功能亢进以及其级联系统的激活(colloid) 预防缺血再灌注造成的细胞损伤 (colloid) 保持足够的组织细胞的氧供 (colloid + RBC) 晶体液不能保证足够的容量效应 晶体液大量输注导致组织水肿 常规晶体补液：增加手术并发症 胶体液是有效的扩容选择 扩容效果好，增加血容量 增加心输出量 增加氧转运量 增加营养性血流量 有效改善微循环，减少组织水肿 HES可以有效防堵毛细血管渗漏 可以有效减少手术并发症 微循环代表呼吸和循环系统的终末部分，有些情况下（如休克、缺血和心肺转流），微循环血流会发生显著变化而且经常是不足的。低灌注区的氧张力降低，不足以促进伤口愈合,当然最后会导致（多）器官衰竭 对活动性出血的病人快速输液会收到相反的效果 红细胞的稀释将使其携氧能力下降。 大量液体的输入会导致体温过低和凝血障碍。 凝血块的裂解以及代偿性血管收缩作用逆转，血压的升高将导致出血增加。 积极的液体补充的结果往往是短暂地升高血压，紧接着会增加出血量，再一次造成低血压，接下来会需要补充更多的液体。 液体治疗的基本策略（1） Moore（1959） 液体治疗的基本策略（2） Shires（1961） 液体治疗的基本策略（3） 围术期开放输液和限制液体的斗争 支持开放输液者指出充沛的容量负荷的种种优点 术中循环稳定 术后恶心、呕吐发生率降低 提早进食固体食物 缩短住院时间 …… 主张限制输液者则列举了常规容量治疗的缺点 术后循环和呼吸系统并发症增加 影响伤口愈合 有增加围术期死亡率的风险 …… 液体治疗的主要目标：良好的组织灌注 大量证据表明 适当的组织灌注可改善手术后的结局 其中适当和足够的血容量必不可少 为达此目的必须要有 制定系统治疗方案并及时掌握病情的变化 组织灌注的重要性 多年来证明，危及生命的疾病必然有组织灌注改变，此原则同样适合围手术期 心脏外科手术病人CI 2.4 L/min·m2无严重并发症，若CI低，则死亡率可高达67% 非心脏外科大手术存活者均有高CI和VO2I，低SVR 并认为HR, T, CVP 和Hb对病人死亡的预示意义不大 与灌注相关的指标CI、DO2I则与存活有关 围手术期心血管的优化 适当的血容量 血管扩张，无外周血管收缩 Hb 适宜，能提供最大氧输送 高SaO2（≥96%） 适宜的心输出量 消除过度氧耗 各器官与全身生理调节适当 液体的选择：晶体液 分布容积明显大于胶体液 达终点指标用量大 引起明显的血液稀释 血浆胶体渗透压下降 更明显水肿 难以维持稳定的容量扩张 胶体液：白蛋白 是否使用白蛋白进行容量扩充 危重病人低蛋白血症是否应该治疗 危重病人常见的低蛋白血症 肝脏合成蛋白降低 血液稀释 血管渗漏增加 　Vincent TL, TAMA, 2003; 5: 16 低蛋白血症的不良影响 增加病人并发症和死亡率 呼吸机支持时间延长 发生ARDS危险增加 ICU停留时间延长 医疗费用增加 多年来ICU治疗病人应用白蛋白已成为常规 赞成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用 引起液体过荷 降低Ca2+利用，影响心肌收缩性 通过抗凝增加出血 影响水钠排泄，促使肾功能衰竭 渗漏至间质 损害免疫机制 大问题？危害? 赞成使用者的理由：白蛋白的有益作用 正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担 有抗氧化和自由基清除作用 与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合 能抑制内皮细胞凋亡 改变毛细血