人类辅助生殖技术统计报表（）.docVIP

人类辅助生殖技术统计报表（1） 填报单位： 省（市、自治区） 市（区） 中心（科） 填报人 填报时间 通讯地址 邮政编码： 电话 E-mail 中心成立时间 年 月　　日 中心负责人 职称 ； 医生 名；技师 　 名；其他人员 专用场地 平方米 不育患者基本情况 时间 类别 2008年1月1日 — — 治疗总例数〔例〕 — — * 治疗周期总数〔周期〕 — — 平均年龄〔岁〕 — — 平均不育年限〔年〕 — — 原发 不育 例 — — % — — 继发 不育 例 — — % — — 女方 因素 例(％〕 盆腔及输卵管因素 — — 子宫内膜异位症 — — 排卵障碍 — — 原因不明 — — 男方 因素 例(％) 无精症 — — 少弱精症 — — 严重少弱精症 — — 畸精症 — — 原因不明 — — 双方因素 — — 注：治疗周期总数不包括复苏周期 人类辅助生殖技术统计报表（2） 用药及获卵情况 时间 类别 2008年1月1日 — — 平均使用Gn量〔支〕 — — 平均使用天数〔天〕 — — 平均获卵数〔个〕 — — 平均移植胚胎数〔个〕 — — 治疗结果 时间 类别 2008年1月1日 — — 取消周期总数〔从用Gn开始〕 未取卵 — — 未移植 — — 移植周期数 — — 妊娠周期 — — 妊娠率 — — 胚胎着床率 — — 流产周期 — — 流产率 — — 多胎妊娠 — — 多胎妊娠率 — — 其中三胎以上周期数 — — 三胎以上妊娠率 — — 异位妊娠数 — — 异位妊娠率 — — 其中宫内外妊娠数 — — 宫内外妊娠率 — — 冷冻周期数 — — 冷冻周期占移植周期比例 — — 复苏周期数 — — 复苏移植周期数 — — 复苏妊娠数 — — 复苏妊娠率 — — 注：妊娠周期包括宫内外妊娠、见孕囊或刮宫见绒毛，妊娠率=妊娠数/移植周期数 胚胎着床率=着床胚胎总数/移植胚胎总数，流产率=流产数/妊娠数 人类辅助生殖技术统计报表（3） 妊娠随访 时间 类别 2008年1月1日 — — 随访率 — — 分娩率 新鲜周期 — — 冻融胚胎移植 — — 活胎分娩数 — — 活胎分娩率 — — 死胎分娩数 — — 死胎分娩率 — — 活胎儿数 男 — — 女 — — 活单胎分娩数 — — 活单胎分娩率 — — 活多胎分娩数 — — 活多胎分娩率 — — 胎儿畸形总数 — — 胎儿畸形率 — — 畸形的种类 — — — — — — 注：新鲜周期分娩率=新鲜胚胎移植分娩数〔妊娠28周以后，包括死产和死胎〕/新鲜胚胎移植周期数〔不包括复苏的〕，冻融胚胎移植分娩率=新鲜胚胎移植分娩数〔妊娠28周以后，包括死产和死胎〕/冻融胚胎移植周期数，活胎分娩率=活胎的分娩数/总分娩数，死胎分娩率=死胎的分娩数/总分娩数，活单胎分娩率=活单胎的分娩数/总分娩数，活多胎分娩率=活多胎的分娩数/总分娩数，胎儿畸形总数包括流产的和分娩的畸形胎儿，胎儿畸形率=胎儿畸形总数/胎儿总数。 人类辅助生殖技术统计报表（4） 并发症发生情况 时间 并发症 计数 2008年1月1日 — — 例 ％ 例 ％ 例 ％ 卵巢过度刺激综合征（OHSS）中重度 — — — — 术后出血（＞300ml） — — — — 术后盆腔感染 — — — — 其他 — — — — 总 计 — — — — 以上各项分母均为取卵周期数 各项人类辅助生殖技术胎儿分娩情况 时间 技术 性别 2008年1月1日 —— —— 男 女 畸胎 男 女 畸胎 — AI 夫精 —— —— —— — — — 供精 — — — — IVF — — — — ICSI — — — — PGD — — — — 冻融胚胎移植 — — — — 供卵 — — — — 供胚 — — — — 代孕 — — — — 其他 — — — — 总计 — — — — 人类辅助生殖技术统计报表（5） 实验室部分 时间 类别 2008年1月1日 — — IVF周期数 — — ICSI周期数 — — PESA/TESA周期数（ICSI） — — PGD 周期数 IVF — — ICSI — — IVM周期数（ICSI） — — 赠卵 周期数 IVF — — ICSI — — IVF受精率 — — IC