英山县医疗机构换证申请表（）.docVIP

英山县医疗机构换证申请表(1) 机构代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 医疗机构名称： 开业时间： 年 月 日 所有制形式：（1）全民 （2）集体（3）个体 主管单位名称： 服务对象： （1）社会 （2）内部 机构地址：　　　　　　　　　　　　　　 联系电话： 法定代表人 姓名： 性别： 出生年月： 专业： 职务： 职称： 最高学历： 主要负责人 姓名： 性别： 出生年月： 专业： 职务： 职称： 最高学历： 占地面积： 平方米 建筑面积： 平方米 建筑面积其中业务用房面积： 平方米 是否集体房： 是( ) 否( ) 资金总计： 万元 固定资金： 万元 流动资金： 万元 服务方式： 门诊( ) 巡诊( ) 其它( ) 床位数： 牙科诊椅数： 机构类别：（30）社区卫生服务站 （33）综合门诊部 （43）普通诊所（52）医务室 （54）村卫生室 业务科室数： 是否具备输液条件： 是( ) 否( ) 性质：（1）政府办非营利性 （2）非政府办非营利性 （3）营利性 ( ) 注册资金金额、投资渠道来源和性质 诊疗科目 普通仪器 设备情况 英山县医疗机构换证申请表(2) 现执业人员情况 姓 名 性别 年龄 学历 持执业证 名 称 执业范围 执业证书号 年度门诊人次 年住院人数 年住院总天数 医疗机构换 证申请意见 法人或主要负责人：　　　　　　　　　 年　　月　　日 设置单位申 请换证意见 (盖章)　　　 年　　月　　日 乡（镇）院意见 (盖章) 年　　月　　日 卫计行政 部门意见 审核意见 换证机关(章)： 经办人签名： 201 年 月 日 备注：同时提交(1)医疗机构执业许可证(正、副)本原件；（2）法人、负责人身份证复印件(正、反面复印到一面纸上)，从业人员资格证书、执业证书复印件(封面、里面复印到一面纸上)；(3)房屋产权证明(加盖公章)；(4)乡村医生或个体诊所上岗承诺书(英山县卫计局官网上可下载)。