课件：急性胰腺炎的治疗(.ppt

* * * 抑制胰腺外分泌 生长抑素、奥曲肽： 强烈抑制胰腺内、外分泌, 尤其降低胰蛋白酶的释放 抑制胃液、小肠液、胆汁的分泌 抑制胆囊收缩 降低门脉压 但在国外大规模临床试验中并未证实疗效 生长抑素与奥曲肽的比较 生长抑素 奥曲肽 结构 14肽 8肽 半衰期 1-2min 90-120min 给药方法 微量泵维持 皮下注射、静滴 停药反应 会反跳 不会反跳 选择性 不高 高 给药剂量 高 低 价格 高 低 作用强弱 不及奥曲肽 强 奥曲肽 奥曲肽对Oddis括约肌的压力及收缩频率的影响意见不一。 有研究认为：奥曲肽可使奥狄氏括约肌基础压及蠕动性收缩频率增加，但蠕动波的振幅减低，收缩间期则无明显改变。 重症胰腺炎的发生及演变、预后并非完全取决于Oddis括约肌的压力 建议：对胆源性重症急性胰腺炎尽可能应用生长抑素, 而不选择奥曲肽。 生长抑素： 0.25mg负荷，再0.25mg/h泵维持72-120h 我院常用方法： 脾胃科：6mg/250ml，取10ml负荷，维持24h（0.25mg/h） 普外科：6mg/50ml，取2ml负荷，维持12h（0.5mg/h） 奥曲肽： 100μg 皮下注射,q8h 或 25-50μg/h 维持静滴 是否稳定？ 生长抑素+奥曲肽：不能联合，可以序贯 是否过快？ 质子泵抑制剂（PPI） H2-R拮抗剂 作用： 抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌 预防应激性溃疡 主张短期用 抑制胰腺外分泌 蛋白酶抑制剂 乌司他丁、加贝酯——主张早期足量持续静脉输注 加贝酯在国外大规模临床试验中也未证实疗效 乌司他丁：10万IU 静滴，q8h （ SAP： 20万IU或适当加量 ，静滴，q8h ） 加贝酯：300mg，静滴，qd （ SAP： 600mg，静滴，qd ） 注意：乌司他丁不可与加贝酯同瓶混合使用 2013急诊急性胰腺炎临床实践指南 中国医师协会急诊医师分会 纠正糖、水、盐、电解质、代谢平衡 胰岛素：依血糖调 钙：10%葡萄糖酸钙10ml静滴，qd 镁：25%硫酸镁10ml静滴，qd 酗酒者易见低镁血症 注意：先查肾功能，控制滴速，每日监测 钾：见尿补钾 钠：依具体情况适当补充 氯：依具体情况适当补充 镇痛 用药指征：尽量不用，仅在疼痛剧烈时用 推荐：盐酸哌替啶(杜冷丁）、曲马多 不推荐：吗啡、布桂嗪（强痛定） 不推荐：胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、654-2 原因：收缩奥狄氏括约肌 原因：诱发或加重肠麻痹 哌替啶： 急性胰腺炎（√） ——对奥狄氏括约肌无明显影响 ——妊娠可用 肾功能不全、肝衰竭、神经系统疾病（慎用） ——代谢产物蓄积可致惊厥、癫痫 曲马多： 急性胰腺炎（√） 对呼吸、循环影响小，老人、呼吸系统疾病者尤其适合 对奥狄氏括约肌无明显影响，甚至抑制收缩。 镇 痛 止 吐 常用： 昂丹司琼4-8mg，静推/静滴，qd AP抗生素的使用 5个不同学会的指南有不同的观点 已达成共识： 胆源性胰腺炎：应使用 急性胰腺炎继发感染：应使用 预防感染不能改变急性胰腺炎的预后，也不能降低其感染性并发症的发生率 存在争议： 重症胰腺炎是否应预防感染？ 仅外科学会认为高危人群需要 是否需要选择血胰屏障穿透性好的药物？ 急诊学会认为不需要，美国胃肠学会认为要，其他学会未表态 抗生素的使用 非胆源性急性胰腺炎不推荐预防性使用抗生素。 胆源性、伴感染的MSAP/SAP应常规使用抗生素。 不建议预防性使用抗生素 胆源性AP伴胆道感染或胆道梗阻，应早期应用抗生素 一旦感染应尽早经验治疗 AP时血胰屏障已被破坏，抗生素选择无需考虑血胰屏障 AP不推荐静脉使用抗生素预防感染。 但部分易感人群（如胆道梗阻、高龄、免疫低下等）可能发生肠源性细菌易位，可预防感染 消化 学会 中西医 结合学会 外科 学会 急诊 学会 SAP不推荐常规预防性使用抗生素。 不推荐使用抗生素预防无菌坏死性胰腺炎向感染性坏死发展 坏死者住院7-10d病情加重或不改善，应怀疑感染。 伴感染坏死者应选择穿透血胰屏障作用好的药物 不推荐常规联合抗真菌药 美国胃肠学会 SAP不推荐常规预防性使用抗生素。 不推荐使用抗生素预防无菌坏死性胰腺炎向感染性坏死发展 2013 2013 2013 2014 2014 指南推荐的抗感染方案 碳青霉烯类 青霉素 +β-内酰胺酶抑制剂 三代头孢菌素 + 抗厌氧菌 喹诺酮 + 抗厌氧菌 疗程：7 ～ 14 d， 特殊情况下可延长 注意： 疗效不佳时需防真菌