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医院评审标准中的药事管理解读 广东省中西医结合医院 药学部主任 吴晓玲主任药师 2011年4月卫生部印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》（以下简称《标准》）（卫医管发〔2011〕33号） 本标准评价的重点与以往相比：强调改进服务管理、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。重点考核医院管理理念、服务理念制度及措施的落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。 标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。 第一章至第六章共66节354条标准：用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。 第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 《标准》中的药事管理 将药事管理工作要求融入各章节中： 第一章 坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 【解读】按卫生部2010年印发的《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》（卫医政发〔2010〕99号）要求的分区布局、人员、房屋、设备与设施、规章制度进行规划管理。 规章制度 建立质量管理体系，制定岗位责任制和各项规章制度，包括人员管理、设施与设备管理、药品质量管理、药品供应管理、处方调剂管理、静脉用药集中调配管理、信息管理、高危药品管理、药学研究管理、药学教育管理、文档管理、安全管理、突发与危急事件处置管理等。 【要点】1、医院红头文件；2、各项药事管理制度装订成册；3、各项法规要有具体措施（实施部门，具体方法，本医院下文落实）；4、各项管理工作落实情况原始记录、会议记录完整（签名）、考核办法及持续改进资料；5、分类进行文档管理。例如：药学人事档案、药学教育培训档案等。 《标准》中的药事管理2 第一章 坚持医院公益性 二、医院内部管理机制科学规范 （五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用 【解读】1、医院制定有《药品处方集》及临床路径，体现基本药物优先和合理使用（基药使用比例符合省卫生厅的规定）；2、各项临床用药管理制度、具体措施及落实情况。包括：处方管理实施细则；基药临床应用管理制度；新药引进及药品遴选、淘汰制度；处方点评制度；超常预警制度；抗菌药物临床应用管理制度；中成药临床应用管理制度；糖皮质激素类药物临床应用管理制度 、特殊药品管理制度等 《标准》中的药事管理3 第一章 坚持医院公益性 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 （四）建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。 【解读】急诊药房提供全天候、快捷、连贯服务，确保急诊用药的供应，病房（区）治疗室、抢救车药品管理有制度，管理规范，满足临床治疗需求。 《标准》中的药事管理4 第三章 患者安全 五、特殊药物的管理，提高用药安全 （一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 （二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 【解读】建立高危药品管理制度及特殊药物的管理制度及落实情况。重点环节：门诊药房、病区、手术室药品管理制度执行情况。 高危药品管理 定义：是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等。 高危药品目录 　一、高浓度电解质制剂： 10%氯化钾 ；10%的氯化钠 二、肌肉松弛剂： 氯化琥珀胆碱（司克林）； 维库溴铵（仙林针）、阿曲库铵、罗库溴铵（爱可松针）； 哌库溴铵（阿端） 三、细胞毒化药物： 1、作用于DNA化学结构的药物： 阿霉素（脂质体：楷莱）、白消安、环磷酰胺、卡铂、顺铂（顺可达）、丝裂霉素、阿柔比星（阿克拉霉素）、奥沙利铂（艾恒、乐沙定）、白消安、苯丁酸氮芥（留可然）、吡柔比星、表柔比星（艾达生）、卡莫司汀（卡氮芥）、柔红霉素、异环磷酰胺（匹服平针） 2、影响核酸合成的药物：阿糖胞苷、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、羟基脲、氟达拉滨（福达华）、吉西他滨（键择）、卡培他滨（希罗达）、巯嘌呤、脱氧氟尿苷（艾丰、氟铁龙） 3、作用于核酸转录的药物：放线菌素D（更生霉素针）、平阳霉素（博莱） 4、作用于DNA复制的拓扑异构酶I抑制剂 ：拓扑替康（金喜素） 5、作用于微管蛋白合成的药物：长春新碱、高三尖杉酯碱、依托泊苷（威克）、长春地辛（托马克注射液）、长春瑞宾（艾克宁、盖诺、诺维本）、多西他赛（艾素、泰索帝）、三尖杉酯碱、替尼泊苷（邦莱、卫