课件：年呼吸机相关性肺炎的预防与控制 ().ppt

呼吸机相关性肺炎的预防与控制一个仍被严重忽视的临床难题 2012年10月 呼吸机相关性肺炎（VAP） 定义：呼吸机相关性肺炎(VAP)是患者接受机械通气48 h后和停用机械通气48 h内发生的肺部感染，是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一。 持续应用时间5天，1%-30%；7天50%；10天70%； 4天内发生的为早发性VAP，≥5天为晚发性VAP VAP发生机制与危险因素 1 人工气道的建立削弱了正常的气道防御机制，如上呼吸道的加温、加湿、过滤纤毛运动等 2 人工气道存在影响吞咽功能，并使得咳嗽的能力效率下降。咽喉部具有防止细菌侵袭呼吸道的作用； 3 插管对呼吸道的影响： ①将口咽部定植菌直接带入下呼吸道；②外界细菌绕过上气道防御系统，侵入下呼吸道； ③机械损伤气管黏膜 4 内源性因素：口、鼻、鼻窦、胃肠的分泌物+细菌迁徙； 5 外源性因素：雾化、冷凝水、生物膜、各种操作。 VAP病原菌 细菌占90%以上 混合感染占40% G-杆菌75%，包括铜绿假单孢菌、变形杆菌属、不动杆菌属 G+球菌52%.主要为金黄色葡萄球菌。 早发性VAP中主要是非多重耐药菌。以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌常见，晚发性 VAP 为多重耐药菌。如铜绿假单孢菌和鲍曼不动杆菌、MRSA等耐药菌多见 近年来革兰阳性球菌引起的VAP有增加趋势，特别是MRSA VAP初步诊断 咳嗽、咳痰或原有下呼吸道感染出现咳嗽、咳痰明显加重或痰液性状显著改变,并有下列情况之一者 1.发热 2.白细胞总数及嗜中性粒细胞比例增高 3.痰呈脓性 4.肺部罗音,或与入院时比较肺部体征有明显恶化 5.X线显示肺部有炎症性病变或与入院时比较出现新病变,并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等 【病例】患者男性，76岁, 慢支呼衰入院, 气管插管和抗菌治疗后一度好转, 近1周咳嗽明显加重, 痰量增多，痰色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎 经人工气道吸痰培养结果： 不动杆菌 、肠球菌 VAP预防 减少囊上分泌物 +细菌负荷 经口插管（胃管） 口腔清洁 声门下吸引！ 气囊管理！！！ 半卧位（30-45°） 减少制酸剂使用 气囊管理 经气囊吸入是导致VAP的最主要途径 口咽部定植菌多为厌氧菌及耐药菌，引起的下呼吸道感染很难控制。 气囊管理 气囊上方常常集聚着分泌物，带有病原菌的分泌物可以渗漏进入下呼吸道。使用气囊上方带侧腔的气管插管，可以连续吸引声门下气囊上方分泌物 气囊管理 高容低压：气囊直径是病人气管直径的1.5-2倍；气囊内压力等于气囊对气管壁的压力； 压力20cmH2O气囊充气不足，不能有效封闭气囊与气管间的间隙，容易导致气囊上方的分泌物误吸进入下呼吸道，增加发生VAP的风险； 压力33cmH2O引起支气管黏膜血液循环障碍、黏膜水肿甚至坏死。建议： 25cmH2O气囊压力30cmH2O。 1.5-2.0倍 气囊管理 1 机械通气时，发现漏气及时补充； 2 用手指感觉充气囊的充盈度； 3 计算气囊内注入气体的容量； 4 最小封闭压力：理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力。 5 应用气囊测压表。 VAP与气囊管理小结 1.有以下征象时提示气囊封闭不足： 呼吸机向病人肺内送气时，从口唇向外吐泡沫。 呼吸机向病人肺内送气时，喉部有声响出现。 2.囊上及口咽部吸引：每次吸痰完毕常规进行囊上及口咽部吸引，如分泌物较多，应勤吸或持续吸引，分泌物较少时，可适当延长吸引时间。 VAP与囊管理小结 此 气囊管理是避免插管后及呼吸机相关性肺炎的关键一环； 严格遵守无菌操作规范。 及时清除口咽部及囊上分泌物可切断“痰湖”的源泉，封好气囊是防止囊上分泌物下渗到肺内的关键。 气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除 预防VAP 的一般性预防措施 洗手 洗手是预防VAP 发生的最基本,有效的措施,能减少交叉感染。 体位　 仰卧VAP发病率23％ 半卧VAP发病率5％ 平卧位可增加胃液反流、口咽部细菌定植和误吸的危险 性,从而导致VAP 的发生。美国疾病预防控制中心(CDC)以及许多研究者都推荐为病情允许的机械通气病人采取半卧位(抬高床头30°～45°) , 特别是在肠内喂养的时候,给病人采取半卧位可以预防误吸和反流。除此之外,护士应注意病人半卧位时的舒适度和皮肤情况,防止压疮。 肠内营养 少量多次或持续喂养, 减少胃内容物反流和误吸 口腔护理　牙菌斑和口咽部上皮细胞黏附的呼吸道病原菌容易进入下呼吸道,是导致VAP 的重要原因。国内有人尝试使用冲洗法代替擦拭法，患者取头高位30。，有2