2019年危险化学品经营许可证申请书.docVIP

PAGE PAGE 1 危险化学品经营许可证申请书 申请类别： 首次申请 重新申请 延期申请 简易延期申请 变更申请 补办申请 注销申请 申请企业： 经 办 人： 联系电话： 填表日期： 金昌市金川区安全生产监督管理局制 首次申请填表 企业名称 注册地址 邮政编码 电子信箱 经济类型 主要负责人 联系电话 安全生产 负责人 联系电话 安全管理 人员人数 人 特种作业 人员人数 人 其他从业 人员人数 人 注册资本 万元 固定资产 万元 上年度销售额 万元 经营场所 地址 产权 □自有 □租赁 □承包 储存场所 地址 产权 □自有 □租赁 □承包 建筑结构 储存能力 主要安全设施工、器具配备情况 名称 型号、规格 数量 状况 备注 申请经营危险化学品范围 品名 CN号 UN号 包装 方式 火灾危险类别 年销售量（吨/年） 最大储存量（吨） 存放位置 申请经营方式 □纯批发 □零售 □批发兼零售 □储存经营 本企业对以上提供的首次申请经营许可证的有关资料、信息真实性负责。请予首次办证。 （企业盖章） 企业主要负责人（签名）： 年 月 日 重新申请填表 企业名称 注册地址 邮政编码 电子信箱 经济类型 主要负责人 联系电话 安全生产 负责人 联系电话 原许可证登记 编号及证书编号 原批准 经营方式 安全管理 人员人数 人 特种作业 人员人数 人 其他从业 人员人数 人 注册资本 万元 固定资产 万元 上年度销售额 万元 经营场所 地址 产权 □自有 □租赁 □承包 储存场所 地址 产权 □自有 □租赁 □承包 建筑结构 储存能力 主要安全设施工、器具配备情况 名称 型号、规格 数量 状况 备注 申请经营危险化学品范围 品名 CN号 UN号 包装 方式 火灾危险类别 年销售量 （吨/年） 最大储存量（吨） 存放位置 申请经营方式 □纯批发 □零售 □批发兼零售 □储存经营 重新申请情况 不带有储存设施的经营企业变更经营场所的 变更前经营场所地址： 变更后经营场所地址： 带有储存设施的经营企业变更储存场所的 变更前储存场所地址： 变更后储存场所地址： 经营方式发生变化的 原经营方式： 现经营方式： 许可范围发生变化的 增加品种 品名 CN号 UN号 包装方式 火灾危险类别 年销售量（吨/年） 最大储存量 （吨） 存放位置 减少品种 品名 CN号 UN号 包装方式 火灾危险类别 年销售量（吨/年） 最大储存量 （吨） 存放位置 本企业对以上提供的重新申请经营许可证的有关资料、信息真实性负责。请予重新办证。 （企业盖章） 企业主要负责人（签名）： 年 月 日 延期申请填表 企业名称 注册地址 邮政编码 电子信箱 经济类型 主要负责人 联系电话 安全生产 负责人 联系电话 原许可证登记 编号及证书编号 原批准 经营方式 安全管理 人员人数 人 特种作业人员人数 人 其他从业 人员人数