特殊健康检查人员填报表.DOC

特殊健康檢查人員填報表 系所 實驗室名稱/編號 項次 姓名 職稱 職工編號/學號 性別 身份證字號 生日 受僱日期 學生身份畢業年度 健檢項目欄(請填健檢編號) 備註 年 月 日 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 勞工人數：男老師 人，女老師 人；學生或其他：男 人，女 人；合計 人 說明：健檢項目欄之填寫方式請參照【特別危害健康作業代號查核表】附件三，並依實際從事作業類別填入該健檢編號；如從事游離輻射作業 則填入03，若同一名作業人員同時從事2項以上之作業，如游離輻射作業及正己烷作業則應填入03、12，以此類推填報。 填表人： 實驗室負責人： 系所主任：  特別危害健康作業代號查核表 作業類別 健檢代號 健檢對象 游離輻射作業 03 從事中央原子能主管機關指定游離輻射線作業之勞工 有機溶劑作業 07 從事四氯乙烷(1,1,2,2-tetrachloroethane)之製造或處置作業之勞工 08 從事四氯化碳( carbon tetrachlor-ide)之製造或處置作業之勞工 09 從事二硫化碳(carbon disulfide)之製造或處置作業之勞工 10 從事三氯乙烯(trichloroethylene)、四氯乙烯(tetra-chloroethylene)之製造或處置作業之勞工 11 從事二甲基甲醯胺(dimethylformamide)之製造或處置作業之勞工 12 從事正己烷(n-hexane)之製造或處置作業之勞工 特定化學物質作業 13 從事製造、處置下列特定化學物質或其重量比超過百分之一之製劑及其他物之作業。 (一) 聯苯胺及其鹽類。 (二) 4-胺基聯苯及其鹽類。 (三) 4-硝基聯苯及其鹽類。 (四) β-萘胺及其鹽類。 (五) 二氯聯苯胺及其鹽類。 (六) α-萘胺及其鹽類。 鈹及其化合物製造或處置作業 14 從事鈹及其化合物(beryllium its compounds)之製造或處置作業之勞工 特定化學物質作業 15 從事氯乙烯(vinyl chloride)之製造或處置作業之勞工 苯製造或處置作業 16 從事苯(benzene)之製造或處置作業之勞工 特定化學物質作業 17 從事製造、處置下列特定化學物質或其重量比超過百分之一之製劑及其他物之作業。 (一)二異氰酸甲苯 (二) 4,4-二異氰酸二苯甲烷。 (三)二異氰酸異佛爾酮。 18 從事石綿(asbestos)之處置作業之勞工 19 從事砷及其化合物(arsenic its com-pounds)之製造或處置作業之勞工 20 從事錳及其化合物(manganese its compounds)之製造或處置作業之勞工 黃磷之製造或處置作業 21 從事黃磷(phospho-rus)之製造或處置作業之勞工 聯毗啶或巴拉刈之製造作業 22 從事聯毗啶或巴拉刈(paraquat)之製造作業之勞工