慢性肾功衰疑难病例讨论.docVIP

PAGE PAGE 7 2014年8月内一科关于慢性肾功能衰竭患者 理疑难病例讨论 患者姓名：xxx 性别 ：男 年龄 ：41岁 住院号 时间 ：2014年8月6日 地点 ：内一科护士办公室 讨论目的：提高护理质量 参加人员：全体护理人员 责任护士xx汇报病历 病例特点： 1、中年男性患者，起病急，病程短。以反复心累、气促4+月，加重伴舌痛10+天。入院。 2、入院前4+月无明显诱因出现心累、气促，无呼吸困难，尿少，双下肢可凹性水肿。遂到我院治疗，诊断为1、双侧胸腔大量积液2、肺部感染3、慢性肾功能不全，经治疗后好转。4+月来病情时有反复。10+天前心累、气促加重，伴舌部疼痛，进食疼痛加重，食欲差。 3、既往史：原发性高血压史5年，最高血压220/?。服用吲达帕胺治疗，血压控制情况不详。 4、T36.1℃，P74次/分，R21次/分，BP105/56mmHg，精神萎靡，舌苔稍厚、舌头有纵向裂纹。胸廓无畸形，呼吸动度无减弱，语颤无减弱，双下肺呼吸音粗糙，未闻及干湿罗音。心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛。双下肢无水肿。 5、辅查：2014-08-21心电图提示：窦性心律、ST-T异常、左心室肥大。 初步诊断：1、慢性肾功能衰竭；2、原发性高血压3级 很高危2.1高血压性心脏病；3、舌痛待查？4、酒精肝。 诊断依据：1、慢性肾功能衰竭 依据：中年男性患者，起病隐匿，病程迁延。以反复心累、气促4+月，加重伴舌痛、乏力、食欲差10+天为主要临床表现，查体：腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛。待肾功结果回报支持诊断。 2、原发性高血压3级 很高危2.1高血压性心脏病 2.2心功能Ⅱ级 依据：原发性高血压史5年，最高血压220/?。入院查BP105/56mmHg，现口服苯磺酸左旋氨氯地平片治疗中，2014.7.8心电图：1、左心房负荷过重2、ST-T异常3、左心室肥大故诊断。 3、舌痛待查？ 依据 患者舌痛10+天。查体：舌苔稍厚、舌头有纵向裂纹。予以口腔科会诊，明确诊断。 4、酒精肝 依据：患者有食欲差，既往诊断支持故诊断。 鉴别诊断：风湿性心脏病，依据：患者既往无风湿热病史，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。故诊断。 诊疗计划：内科一级护理，低盐低脂低蛋白饮食、予以降压、营养心肌、保肾、利尿等治疗，并完善相关检查。 次日肾内科会诊后建议行透析治疗，患者及家属拒绝，需签字确认。 2014年08月23日再次建议患者透析，患者及家属拒绝，需签字确认。 2014年08月24日再次建议患者透析，患者及家属拒绝，需签字确认。 2014年08月25日11时12分，患者感舌痛明显，食欲差，伴恶心，无呕吐，感肌肉酸痛，仍感双下肢乏力。尿量1500ml。舌头有纵向裂纹。胸廓无畸形，呼吸动度无减弱，语颤无减弱，双下肺呼吸音粗糙，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。CREA 2387.2↑UA 1109.6↑ UREA 115.94↑ 患者肾功再加重，再次建议患者透析，患者及家属商量后同意，今日行透析治疗。 根据患者病情讨论后，护士钟荣琴提出护理诊断： 1，营养失调：低于机体需要量，与消化道功能紊乱有关。 2，体液过多：与肾小球滤过功能降低至钠水储留有关. 3，活动无耐力：与营养失调和心功能减退有关。 4，有感染的的危险：与WBC功能降低和透析有关。 5，绝望：与疾病预后不良有关。 6，潜在并发症：出血，心力衰竭，肾性骨病，尿毒症性肺炎 护士xxx提出护理措施： 针对病人营养失调，当病人的日常饮食所获得的能量低于机体需要量时，要做到；饮食护理和指导，优质低蛋白质，慢性肾衰未透析病人每日蛋白质摄入0.6g/kg,血透病人每周透析1次为每日0.6—0.8g/kg，每周2次为0.8—1.0g/kg, 每周3次为每日1.0—1.2g/kg, 蛋白质，2/3来自高生物价的动物蛋白质，如：鸡蛋，牛奶，瘦肉，鱼等，1/3为低生物价的植物性蛋白质,如：米饭，面粉等，利用较低的低生物价的植物性蛋白质食物应限制，如：豆制品，面筋制品，坚果类，豆类等，充足热量，摄取足够热量，以减少蛋白质为提供热量而分解，热量每日126—140kJ/kg(约每日1800—2000kcal), 热量的来源由糖类，植物性油脂，低蛋白淀粉提供。并通过白蛋白，电解质，血红蛋白观察患者营养状况。 护士xxx提出护理措施： 针对体液过多，1，观察病情，水肿部位，范围，程度，体重，生命体征。2，采用减轻水肿的方法：限盐限水，控制入量，遵医嘱应用利尿剂和血管扩张剂并观察。 具体如记录24小时内病人所有的液体摄取量