2018年校验申请表.docVIP

安徽省放射诊疗许可校验申请表 申请单位：（公章） 填表日期： 年 月 日 安徽省卫生厅制 填 写 说 明 一、 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 二、 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 三、 表中 “法定代表人（负责人）”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 四、 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 五、 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 八、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 医疗机构保证书 本申请表所申报的内容和所附的资料均真实、合法；如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 医疗机构（盖章） 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 年 月 日 放射诊疗许可校验申请表 医疗机构名称 地 址 法定代表人（负责人） 邮 编 法定代表人（负责人）身份证号码 组织机构代码或 社会信用代码 联 系 人 电 话 传 真 许可证编号 放射工作人员数 医疗机构执业许可证 有 效 期 年 月 日 至 年 月 日 许 可 项 目 放射治疗□ 立体定向（X刀）治疗□ 立体定向（γ刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 其他放射治疗项目□ 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 敷贴治疗□ 核医学□ PET-CT影像诊断□ SPECT影像诊断□ 其他核医学诊疗项目□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ CR影像诊断□ DR影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 提 交 资 料 1、《放射诊疗许可证》正、副本原件； □ 2、《安徽省放射诊疗许可校验申请表》； □ 3、 放射诊疗设备、人员清单及变动情况； □ 4、 验证年度放射诊疗工作场所检测报告、放射诊疗设备性能检测报告）； □ 5、 放射诊疗工作人员个人剂量监测、职业健康检查和教育培训情况； □ 6、《医疗机构许可证》副本 □ 射线装置 装置名称 型号 生产厂家 设备编号 主要参数 所在场所 KV/ mA 非密封型放射性同位素 核素名称 用途 物理状态 最大等效年操作量(Bq) 最大等效日操作量(Bq) 操作场所 工作场所 级别(个数) 甲级 □( ) 乙级 □( ) 丙级 □( ) 密封型放射性 同位素 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 生产厂家 所在场所 含密封源装置 编号 装置名称 型号 生产厂家 放 射 源 所在场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 放射诊疗工作人员一览表 序号 姓名 性 别 出生 年月 学历 专业 职称 工作 类别 本专业进修培训情况 体检 日期 体检 结果 防护知识培训时间 考核 结果 个人 剂量 填表人：