课件：慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气.pptVIP

监 测 1、呼吸力学的监测 1）气道压 2）PEEPi 3）气道阻力（Raw） 2、气体交换的监测 1）血气分析 2）呼出气CO2 常见并发症 1、呼吸机相关肺损伤 VILI 2、呼吸机相关性肺炎（VAP） 3、人机对抗 4、气道出血 5、氧中毒 6、呼吸机相关的膈肌功能不全 有创正压通气的撤离 撤离指征： ①引起呼吸衰竭的诱发因素得到有效控制：这是撤机的先决条件，应仔细分析可能的诱发因素并加以处理； ②神志清楚，可主动配合； ③自主呼吸能力有所恢复； ④通气及氧合功能良好：PaO2/FiO2＞250mmHg，PEEP＜5-8cmH2O，pH＞7.35，PaCO2达缓解期水平； ⑤血流动力学稳定：无活动性心肌缺血，未使用升压药治疗或升压药剂量较小。 影响呼吸机撤离的因素 代谢因素：足够的营养、免疫功能、 肌肉张力、创口愈合、维持渗透压。 肾功能：酸碱平衡 心血管功能：心率，血压在正常水平、变化范围小于20%、急剧改变并有相应症状预示撤机失败 心理和神经系统：影响呼吸驱动、无镇静和肌松抗惊厥、癫痫药、 咳嗽、恶心反射、 因撤机而产生的焦虑、 ICU综合症 常用撤机方法 自主呼吸试验(SBT) PSV SIMV NIPPV 自 主 呼 吸 试 验 3分钟“T”管试验、5cmH2O CPAP或5-8cmH2O PSV，FiO2≤40% 如患者情况超过下列指标应停止SBT： 1、f/Vt(呼吸浅快指数)应＜105 2、呼吸频率在8-35之间 3、自主呼吸潮气量应＞4ml/kg 4、心率＜140/min或变化＜20%，无明显心律失常 5、SpO290% 撤机失败原因分析 （1） 呼吸需求 VD/VT，CO2，焦虑，疼痛 阻力负荷 分泌物，气道痉挛 呼吸动度 镇静过度，代碱，中枢神经系统抑制 撤机失败原因分析（2） 弹性负荷 Auto-PEEP，肺炎，肺不张，胸、腹壁张力增高，腹胀等 神经肌肉功能 电解质，激素，败血症，营养不良，药物 ? 如三分钟SBT通过后，继续自主呼吸30-120分钟，如患者能耐受可预测撤机成功，可准备拔除气管插管。 拔管前气道功能评估 气道是否通畅 分泌物清除能力 气道保护能力 病人不需要呼吸机并不意味着不需人工气道 气道通畅性评估 气囊放气试验 气囊上吸引，放气，听诊 听到漏气表示气道通畅 研究显示：漏气量小于110ML，喉头水肿好发 可用肾上腺素，激素雾化治疗 拔管——YES OR NO 仍需机械通气？ 需要反复吸痰？ 气道保护？ 误吸？ YES，重新考虑拔管 NO， 拔管 ? 拔管过程 告知病人 准备氧疗器材 置病人半卧位（30-45°） 气囊上吸引 去除胶布 嘱病人作深呼吸 放气囊，气道内吸引 在深吸气末拔管 氧气治疗 拔管后观察治疗 “拔管并不是治疗的结束而是新的治疗的开始” 指导病人咳嗽、排痰或口腔吸引 观察有无喉头水肿，准备肾上腺素、地米 雾化或者静推 继续治疗支气管痉挛和肺不张等 无创正压通气在AECOPD患者撤机中的应用 采取NPPV辅助撤机的方法，是指接受IPPV的急性呼吸衰竭患者,在未达到脱机后能有效自主呼吸的撤机标准之前即脱离IPPV,去除人工气道，继之施行NPPV。这种方法可显著提高AECOPD患者的撤机成功率，缩短IPPV和住ICU的时间，降低院内感染率，增加患者存活率。 无创正压通气在AECOPD患者撤机中的临床价值 1 缩短留置气管内导管的时间,减少人 工气道相关并发症 2 提供正压通气支持，避免再插插管 采取无创正压通气辅助撤机的实施 成功实施NPPV辅助撤机的关键在于：病情评估，IPPV与NPPV切换点的把握，NPPV的规范操作。 适合采取NPPV辅助撤机的病例首先应具备如前所述应用NPPV的基本条件。再者，患者年龄不超过85岁，近一年内生活能基本自理，并且存在以下情况之一则予以排除：严重的心、脑、肝、肾功能衰竭，严重营养不良，严重且难以纠正的电解质紊乱，导致无法佩带鼻/面罩的上气道或面部损伤，咳嗽反射极弱或咯痰无力等。 实施NPPV辅助撤机的另一个关键是正确把握IPPV转为NPPV的切换点。临床上表现为痰液量减少、粘度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、胸片上支气管-肺部感染影消退，这一肺部感染得到控制的阶段称为“肺部感染控制窗（pulmonary infection control window，PIC window）”。PIC窗时患者痰液引流问题已不突出，而呼吸肌疲劳仍较明显，需要较高水平的通气支持，此时撤离IPPV，继之NPPV，既可进一