建设工程施工合同履约保证保险（a款）投保单.docxVIP

PAGE 中国太平洋财产保险股份有限公司 建设工程施工合同履约保证保险（A款）保险单 投保单编号: 投保人（投标人/承包人）基本信息 *名称（全称） 　 *组织机构代码 有效期 年 月 日 联系地址 邮政编码 联 系 人 姓 名 电话号码 身份证号码 身份证有效期 年 月 日 手机号码 电子邮箱 法定代表人 /负责人 姓 名 电话号码 身份证号码 身份证有效期 年 月 日 手机号码 电子邮箱 工商营业执照号码 有效期 年 月 日 税务登记证号码 被保险人（招标人/发包人）基本信息 *名称（全称） 　 *组织机构代码 有效期 年 月 日 联系地址 邮政编码 联 系 人 姓 名 电话号码 身份证号码 身份证有效期 年 月 日 手机号码 电子邮箱 法定代表人 /负责人 姓 名 电话号码 身份证号码 身份证有效期 年 月 日 手机号码 电子邮箱 工商营业执照号码 有效期 年 月 日 税务登记证号码 填写说明：1. 请务必准确填写标注“*”的信息，如需要电子保单的，请务必准确填写联系人“电子邮箱”地址； 2.如曾经填写过相关信息的，仅需填写名称（全称）、组织机构代码，以及新增或变更的信息； 3.如在所提供的证照复印件及其他投保材料上已有的信息，可不必填写。 投保基本信息 担保方式 保证金 ￥： 汇入账号 抵押担保 抵押物名称 抵押合同编号 抵押物评估金额 抵押物评估人 质押担保 质押物名称 质押合同编号 质押物评估金额 质押物评估人 保证担保 担保人名称 担保合同编号 担保人资质 组织机构代码 /身份证号码 备注 建设工程 工程项目名称 建设工程招标文件编号 施工合同名称 立项文件号 建设地点 计划工期 工程预计造价 ￥： 保险金额 总保险金额 ￥： 保险责任 分项保险金额 分项保费 每次事故免赔额（率） 投标保证 ￥： ￥： 履约保证 ￥： ￥： ￥： ￥： ￥： ￥： ￥： ￥： 小计 ￥： ￥： 支付保证 支付职工工资 ￥： ￥： ￥： ￥： 小计 ￥： ￥： 保险期间 自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止。 保险费率 保险费 大写：人民币 小写：￥ 缴费时间/方式 附加条款 特别约定 司法管辖 中华人民共和国司法管辖（港澳台除外） 争议处理 若投保人/被保险人与保险人发生争执，不能达成协议，被保险人自愿采取的解决方式： □诉讼 □仲裁，仲裁机构 相关保险 情况 以下内容请投保人如实填写，此内容将影响我司承保和理赔结果 投保人是否曾在中国太平洋财产保险股份有限公司投保过类似险种： □是 □否 如是，请注明保险单号______________________________________ 被保险人过去三年有无理赔记录： □有。如有，请填写下表 □无 出险时间 损失金额 出险原因 改进措施 保险公司提示 1、本投保单为保险合同的组成部分。请投保人在填写投保单之前仔细阅读保险条款（包括主险和附加险），尤其是加黑突出标注的、免除保险人责任的条款内容，并听取保险公司业务人员对条款的说明以及对免除保险人责任条款的明确说明，如有不明白或有疑义的，请及时询问保险公司业务人员。 2、中国太保（是指中国太平洋保险（集团）股份有限公司及其直接或间接控股的子公司，以及中国太平洋保险（集团）股份有限公司直接或间接作为其单一最大股东的公司）对您提供的资料承担保密义务，中国太保将采取恰当的物理、电子、管理技术手段保护投保人提供的资料，同时，采取适当的安全措施保护投保人提供的资料免于未经授权的访问、使用或泄露。 投保人声明 1、本投保人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是加黑突出标注的、免除保险人责任的条款内容。保险公司业务人员已就本合同所涉及的所有免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果向本投保人做出了通俗的、本投保人能够理解的解释和明确说明，本投保人对其真实含义和法律后果完全理解，没有异议，特签字、盖章予以确