上海市照护评估表+2.docVIP

PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 3 上海市老年照护等级评估表 申请人姓名： 机构名称： 评估表编号： 评估类别： 1. 首次评估 ? 2. 持续评估 ? 3. 持续评估 ? 评估次数： 第 次 上次评估日期： 年月日 本次评估日期： 年月日 评估员姓名： 《服务申请表资料》 一、个人资料 姓名 身份证号码 性别 社保卡号 民族 文化程度 □文盲 □小学 □初中 □高中 □大专 □本科及以上 出生年月 曾从事职业 籍贯 婚姻状况 □未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 户籍所在地 区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室 居住地址 区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室 邮编 住宅电话 移动电话 担保人姓名 与申请人关系 担保人地址 区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室 邮编 住宅电话 移动电话 其他联系人1 与申请人关系 地址 区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室 邮编 住宅电话 移动电话 其他联系人2 与申请人关系 地址 区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室 邮编 住宅电话 移动电话 其他联系人3 与申请人关系 地址 区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室 邮编 住宅电话 移动电话 （注：其他联系人信息至少填写两人以上）  二、目前生活状况 经济状况 □退休金 □子女补贴 □亲友资助 □其它补贴 居住状况 □与子女或亲戚朋友同住 □与配偶同住 □独居 □入住养老机构 住房性质 □产权房 □租赁房 □廉租房 □私房 帮助照料 您有需要帮助时（包括患病时）是否得到照料： □是 □否 如是，谁帮助照料： □子女 □配偶 □亲友 □其他： 就医方式 □家庭病房 □社区医院 □外出就诊 □习惯就诊的医院： PAGE 4 PAGE 4 目 录 页 评估表参数项目 一、生活自理能力 (主要参数) 1 二、认知能力 (主要参数) 3 三、情绪行为 (主要参数) 4 四、视觉 (主要参数) 5 五、社会生活环境 (背景参数) 6 评估报告 一、评估总分计算 7 二、评估参数项目总结 8 三、养老服务建议 11 四、评估报告的确认 12 《评估表参数项目》 参数项目一：生活自理能力（主要参数） 评估事项 程度等级 判断评分 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 (1) 进 食 使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤。 独立完成。 使用餐具，在切碎、搅拌等协助下能完成。 使用餐具有困难，进食需要帮助。 不能自主进食，或伴有吞咽困难，完全需要帮助。（如喂食、鼻饲等） 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 0分 ? 1分 ? 5分 ? 10分 ? (2) 修 饰 及 洗 浴 修饰a、 洗浴b。 独立完成。 修饰能独立完成，洗浴需要协助。 在他人协助下能完成部分修饰；洗浴需要帮助。 完全需要帮助。 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 0分 ? 1分 ? 5分 ? 10分 ? (3) 穿 (脱) 衣 穿（脱）衣服。 独立完成。 需要他人协助，在适当时间内完成部分穿衣。 在他人协助下，仍需在较长时间内完成部分穿衣。 完全需要帮助。 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 0分 ? 1分? 5分 ? 10分 ? (4) 排 泄 及 如 厕 小便、大便、如厕等。 排泄正常，如厕不需协助。 偶尔失禁，不需要协助能如厕或使用便盆。 经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便盆。 完全失禁，如厕完全需要帮助。 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 0分 ? 1分 ? 5分 ? 10分? (5) 移 动 站立、转移、行走、上下楼梯等。 独立完成。 借助较小外力或辅助装置能完成站立、转移、行走、上下楼梯等。 动则气急喘息，借助较大外力才能完成站立、转移、行走，不能上下楼梯。 卧床不起，休息状态下时有气急喘息，难以站立，移动完全需要帮助。 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖