海口新型农村合作医疗定点医疗机构.DOCVIP

海口市新型农村合作医疗定点医疗机构 申报审批服务表 申报单位： （盖章） 负 责 人： （签名） 编 号： 填表日期： 年 月 日 印制单位：海口市卫生局 以下信息由申报者填写 申 报 者 基 本 信 息 单位名称 机构代码 法人代表 所有制形式 机构类别 单位地址 医院新农合管理机构 主管领导 联系电话 联系人 联系电话 执业许可证号 卫生技术人员构成 总人数 副高以上职称 中级职称 初级职称 医 生 护 士 医技人员 其他人员 合 计 科室设置及病床数 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 申 请 内 容 法人代表签字 （申请单位印章） 年 月 日 以下信息由相关部门填写 审 批 服 务 信 息 新农合管理经办机构审查意见 （印 章） 日期： 年 月 日 复核意见 签名： 日期： 年 月 日 审核意见 签名： 日期： 年 月 日 发 证 信 息 证件名称 证件编号 发证日期 发证人 领证人 联系电话 身份证号码 备 注