深圳宝安区慈善会户籍困难居民重大疾病医疗资助申请表.DOCVIP

深圳市宝安区慈善会户籍困难居民重大疾病医疗资助申请表 街道 社区 申请时间： 年 月 日 资助对象姓名 性别 民族 年龄 是否 低保户 身份证号码 联系电话 家庭住址 家庭人口（人） 家庭月人均 收入（元） 所患疾病 治疗机构 医疗费用支出情况（元） 个人缴费金额 社保支付金额 合计金额 申请票据截止日期 申请人姓名 性别 年龄 与资助对象关系 身份证号码 联系电话 银行账号 账户姓名 开户银行 申请资助 理由 申请人签名： 年 月 日 社区工作站（居委会）审查意见 经核查，资助对象 是我社区户籍居民，患有 病，（有，没有）购买社保，现家庭月人均收入约 元，（同意，不同意）资助。 (盖章) 经办人： 负责人： 年 月 日 街道社会事务办 审核意见 (盖章) 经办人： 负责人： 年 月 日 说明：1.慈善资助金由社会各界爱心人士捐赠，请如实填写。 2.家庭月人均收入，包括共同生活的家庭成员个人工资、分红、租金、经营收入等。 3.本表原则上由资助对象填写，如资助对象无法填写，请按照《深圳市宝安区慈善会关于资助宝 安户籍困难居民重大疾病医疗暂行办法》规定的对象填写。  慈善会办公室 意见 经核查，资助对象 符合《深圳市宝安区慈善会关于资助宝安户籍困难居民重大疾病医疗暂行办法》规定，拟予资助。 近三年在我会资助情况： 核定个人缴费金额（元） 资助金额（元） 初审人 年 月 日 复审人 年 月 日 办公室 负责人意见 同意资助医疗救助金人民币 万 仟 佰元整。 年 月 日 慈善会负责人 意见 (盖章) 年 月 日