产后出血和休克.pptxVIP

产后出血与休克病例报告 患者女,33岁,GP1,“产后阴道出血12小时”。患者停经41周,2天前当地医院顺产一男婴,体重3800g,胎盘完整,会阴Ⅱ度裂伤,产后阴道流血1200ml。检查宫颈3点、9点处和阴道左侧壁裂伤,缝合后观察4小时,出血未止,累计出血量2200ml,并出现神志淡漠、尿少、四肢末梢湿冷,心率126次/分,血压92/64mmHg。立即转入ICU,建立中心静脉通路,液体复苏(平衡盐溶液2000ml琥珀酰明胶500ml,输悬浮红细胞6u)。处理后岀血一度减少,观察6小时后,阴道出血再次增加,为不凝血,累计出血3400ml,静脉穿刺部位及皮下瘀斑,心率133次/分,血压87/56mmHg。转至上级医院,途中继续出血600m并出现烦躁不安。查体:体温34.4℃,心率136次/分,呼吸36次/分,血压78/46mmHg。谵妄,全身皮肤、黏膜瘀斑,重度贫血样貌;双肺未闻及干湿啰音;心律齐,未闻及杂音;腹软,下腹部压痛,无反跳痛;阴道内积血块约600ml官颈3点、9点处裂伤深达弯隆处,已缝合。但仍有渗血,宫腔出血自宫颈口流出血常规:WBC22.4×109,Hb52g/L,PLT39×109。凝血功能:PT29秒,APTT66秒,INR3.2;FiB 0.74g/L,D-二聚体阴性。肝功能:AST32U/L,ALT27U/L,TBIL22.6μmol/L,ALB27g/L血气分析:PH 7.31,PaCO229mmHg,PaO282mmHg,BE-5.6mmol/L,乳酸7.4mmol/LCONTENT01 临床诊断的思考02产后出血及休克概念03低血容量性休克诊断监测及治疗04涉及的相关问题05参考文献第一部分 临床诊断的思考临床诊断 1.低血容量性休克:产后出血宫颈阴道 及会阴裂伤。 2.重度失血性贫血、代谢性酸中毒病因：宫颈阴道及会阴裂伤结果：产后出血并发症:低血容量性休克、重度失血性贫血...可能的结局：死亡医师职责：阻止插队、避免死亡——救死扶伤产后出血（PPH）的定义2017美国妇产科医师学会定义：即无论采用何种分娩方式，产时及产后24h出血量累计达到1000mL或者出现低血容量的症状及体征表现即称之为产后出血该病例24小时内累计出血量超过2000ml，符合产后出血诊断休克的概念 休克(Shock) 是指机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性过程。 心脏或心包病变过敏脊髓麻醉或损伤 失血失液烧伤感染创伤有效循环血量减少心泵功能障碍血容量减少血管床容量增加 ⌒ ⌒微循环功能障碍休克休克发生的共同基础：有效循环血量↓—微循环灌注障碍第三部分 低血容量性休克的监测与治疗低血容量性休克的临床表现低血容量性休克的诊断低血容量性休克的监测低血容量性休克的治疗临床表现—发现问题精神状态--淡漠、烦躁、晕厥、昏迷皮肤改变--苍白、湿冷尿量减少--0.5ml/h循环改变--血压、脉压差、心率休克诊断标准—国内82年？1. 有诱发休克的病因2. 意识异常3. 脉搏细速，超过100次/分或不能触及。4. 湿冷，胸骨部位皮肤指压痕阳性（指压后再充盈时间2秒钟），皮肤花纹、黏膜苍白或发绀，尿量30ml/小时或无尿5. 收缩压小于80mmHg6. 脉压差小于20mmHg7. 原有高血压者收缩压较基础下降30%以上凡符合以上1项，以及2、3、4项中两项；或5、6、7项中一项，可诊断休克。该病例有诱因、意识改变、血压下降、组织灌注不良表现—符合休克诊断2014欧洲重症休克诊断标准—以共识形式发布监测—确定诊断、明确治疗目标维持组织器官灌注和血流动力学稳定 -危重病人全身稳定的核心/基石 -血流动力学无处不在血流动力学不稳定的评估 -及时发现异常环节　指导血流动力学支持治疗 -实现滴定式治疗 -监测与治疗策略结合监测—内容一般监测： 对临床表现观察血流动力学监测：有创动脉压、CVP、PAWP、 PICCO、超声氧代谢监测：SPO2 、动脉血乳酸、ScvO2等实验室监测： 血常规、凝血功能液体复苏输血治疗CB病因治疗DA治疗EF纠正酸中毒体温控制器官保护防范MODS治疗--解决问题血管活性药与正性肌力药病因治疗--专科医师完成 产后出血原发病因的处理原则1、子宫收缩乏力 按摩子宫、宫缩剂使用2、胎盘因素 人工剥离、刮宫3、软产道损伤 缝合裂伤：清除直径≥3CM血肿， 恢复子宫 解剖位置迅速恢复有效循环血容量维持血液携带氧的功能减轻全身性炎症反应综合征（SIRS）改善微循环及脏器灌注预防或减少多脏器功能不全综合征（MODS）液体复苏—目的液体复苏—液体选择—输什么？液体复苏—怎么输？—监测指导—常规监测后还可以：有创动