原创力文档- 1、本文档共2页，其中可免费阅读1页，需付费100金币后方可阅读剩余内容。
- 2、本文档内容版权归属内容提供方，所产生的收益全部归内容提供方所有。如果您对本文有版权争议，可选择认领，认领后既往收益都归您。
- 3、本文档由用户上传，本站不保证质量和数量令人满意，可能有诸多瑕疵，付费之前，请仔细先通过免费阅读内容等途径辨别内容交易风险。如存在严重挂羊头卖狗肉之情形，可联系本站下载客服投诉处理。
- 4、文档侵权举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
查看更多
特殊用药申请审批表患者基本情况患者姓名性别年龄住院号主要诊断缴费方式自费医保新农合老干部病情介绍申请药品情况药品名称剂型和规格申请数量报销规定自费医保新农合其他用药理由申请科室申请医师科主任意见签名年月日审批情况药剂科签名年月日医务科签名年月日分管院领导签名年月日注本表用于特殊用药申请审批申请数量应按实际使用量申请不得超量申请一式两份一份交药剂科一份交医务科存档泉州医高专附属人民医院
特殊用药申请审批表
患者基本情况
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
主要诊断：
缴费方式：1、自费 2、医保 3、新农合 4、老干部
病情介绍：
申请药品情况
药品名称：
剂型和规格：
申请数量：
报销规定：1、自费 2、医保 3、新农合 4、其他
用药理由：
申请科室：
申请医师：
科主任意见：
签名
文档评论（0）