危重病人的早期识别和评估.ppt

病例2－限制性复苏 一上腹部刺伤的年轻人被送往急诊室，凶器不明，目前收缩压90mmHg，心动过速，静脉输液能提高收缩压到 100mmHg 以上，但停止输液就恶化，患者末梢凉，烦躁 －患者是否存在休克？ －最主要的问题是什么？ －推荐的治疗手段是什么？ 限制性复苏 对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏 。 ——中华医学会重症医学分会低血容量休克复苏指南(2007)编写工作小组：低血容量休克复苏指南(2007) 病例3－病史很重要 32岁男性，肥胖，既往史不祥 腹痛，左下肢麻痛无力一天 腹部轻压痛，无反跳痛，左下肢皮温低，足背动脉搏动弱 ——左下肢动脉血栓形成？ 抗凝、改善循环治疗 症状缓解不明显，呼叫上级 进一步检查 血压204/120 反复询问病史：先背痛后腹痛，剧痛，大汗 四肢脉搏不对称 诊断？ 急诊CT 胸腹部增强CT：夹层自降主一直撕裂到双侧髂主动脉，左髂主不显影（这就是诊断左下肢动脉血栓形成的病因），一侧肾主完全不显影，另一侧肾主部分显影 诊断明确：主动脉夹层 主动脉夹层发病率逐年增高，且呈年轻化趋势 小结 一份预防方，胜过百份药 患者极少会出现突然恶化 在稳定生命体征的前提下问病史和全面体检 重视呼吸急促、尿量减少 烦躁病人、高龄病人 病情稳定前不要离开！ 感谢聆听！ THANK YOU FOR WATCHING! 放映结束 欢迎批评指导！！ * 什么样的病人算是危重病人？内外妇儿都有危重病人，如果不能及时正确的的识别治疗就会危及病人的生命。 对于他们的治疗不允许任何的延误，也不给我们犯错误的机会 危重病人的早期识别与评估 识别危重病人 临床首要工作 在第一时间识别判断轻、中、危程度 早识别、早重视，早抢救，早告知 提高抢救存活率，减少医疗纠纷 危重病人 存在威胁生命的高风险疾病的病人 经过恰当的治疗有可能恢复 除外临终病人和消耗性疾病晚期病人 正确识别危重病人 大多数经初始观察就可确定 部分病人，貌似“轻症”，进展迅速，最后死亡，称为“潜在的危重病” —“走着来的，躺着到太平间的”，为纠纷高发人群 难点——从貌似低危的患者中拣出高危患者 急危重症的专业特点 突发性、不可预测，病情难辨多变 救命第一，先稳定病情再弄清病因 尽快实施目标治疗 注重器官功能，综合分析和支持治疗 由“先开枪再瞄准”到移动靶向射击… … ICU工作思路 几个值得注意的问题 正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的早期征兆 症状缺乏特异性：细菌感染（SIRS） 生理异常可以是多种因素作用的结果 量化疾病发展的严重程度 ：动态监测 致命？ 非致命？ 即死？ 非即死？ 器质性？ 功能性？ 三条界限 1 2 3 濒死—立即心肺复苏 呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及淹气样呼吸 血压测不到或只在某处听到一下，如60/0 脉搏消失或极微弱 瞳孔散大、居中及对光反应消失 濒死 致命——几大生命体征 致命 呼吸 氧饱和度 尿量 血压 意识 心率 www,378700000.com 呼吸—2/3危重病人存在呼吸异常 最敏感—全身性炎症反应综合症(SIRS) 最紧急—窒息、张力性气胸 最常见—端坐呼吸 最复杂—ARDS 最隐蔽—肺栓塞、心包积液、神经肌肉病 呼吸困难 频率30次/分或8次/分 半句话都不能说完 激惹，意识模糊或昏迷 紫绀或脉搏氧饱和度90% 在进行治疗但病情持续恶化 呼吸困难 呼吸明显增快是病情严重的很好指标 明显的氧饱和度降低是通气不足较晚才出现的征象 没有呼吸衰竭时呼吸增快可能是由于代谢性酸中毒引起 呼吸频率降低提示呼吸即将停止 气道问题 气道梗阻病人可以没有喘鸣，尤其是严重病例 血氧饱和度正常也不能除外气道损伤 高碳酸血症和意识水平下降—代偿机制衰竭 气道梗阻的病人心率下降—心跳呼吸即将停止 脉搏氧饱和度 血氧分压 血氧饱和度 接近 60 90% 50 80% 40 70% 极低氧饱和度（ 70% ）——濒死 血压与循环 低血压是休克较晚出现的临床表现 评估组织灌注 意识水平、末梢循环、尿量、酸中毒 判断休克原因 心率、中心静脉压、外周循环 休克—临床表现 四肢冰冷(血管收缩) 毛细血管再充盈时间延长 心动过速 呼吸频率(低灌注时加快) 代谢性酸中毒 低血压 尿量减少 意识状态恶化 灌注不足更为严重 休克 是常见危急重症 定义 少尿（尿量＜0.5m