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北京市残疾人证申请评定登记表
申 请
姓名
性别
□男 □女
出生日期
个人免冠照片
(2吋)
身份证号
民族
文化程度
□博士研究生 □硕士研究生 □大学本科 □大专 □中专
□技校 □高中 □初中 □小学 □识字但未上过学 □不识字
政治面貌
□中国共产党党员 □中国共产主义青年团团员
□民主党派 □无党派民主人士 □群众
婚姻
状况
□ 未婚
□ 已婚
□ 离异
□ 丧偶
户口性质
□农业 □非农业
户籍地
地址
_________区/县_________________街/乡/镇_____________居/村委会 号
户籍地
邮政编码
居住地
地址
_______省/市_______区/县_________________街/乡/镇_____________居/村委会 号
居住地
邮政编码
固定电话
移动电话
电子邮箱
□代理人
□监护人
(签字/手印)
性别
□男 □女
联系方式
固定电话
移动电话
身份证号
与本人关系
证件申请类型
□新申请 □换领申请 □补办申请 □变更申请 □注销申请
申请残疾类别
(存在两种或两种以上残疾为多重残疾)
□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾
□肢体残疾 □智力残疾 □精神残疾
本人身份证复印件粘贴处:
申请人声明:
签字:
年 月 日
受
理
受理意见:
经办人(签字): 理事长(签字):
(单位盖章)
年 月 日
医学(目测)诊断
残疾类别
残疾等级
致残主要原因(不超过两项)
□ 视力
残疾
□ 一级
□ 二级
□ 三级
□ 四级
□ 遗传、先天异常
或发育障碍
□ 白内障
□ 青光眼
□ 沙眼
□ 角膜病
□ 视神经病变
□ 视网膜、色素膜
病变
□ 屈光不正
□ 弱视
□ 外伤
□ 中毒
□ 其他
□ 原因不明
矫正视力:右眼 左眼 视野:右眼 左眼
□ 听力
残疾
□ 一级
□ 二级
□ 三级
□ 四级
□ 遗传
□ 母孕期病毒感染
□ 传染性疾病
□ 自身免疫缺陷性疾病
□ 全身性疾病
□ 中耳炎
□ 老年性耳聋
□ 早产和低体重
□ 新生儿窒息
□ 高胆红素血症
□ 药物中毒
□ 创伤或意外伤害
□ 噪声和爆震
□ 其他
□ 原因不明
测试耳
0.5
1.0
2.0
4.0
kHz
平均听力损失:
□ > 90dB HL □ > 80dB HL
□ > 60dB HL □ > 40dB HL
□ 待诊
伴随言语能力情况:
□ 无听觉言语功能
□ 基本无听觉言语功能
□ 听觉言语交流障碍
□ 有一定的听觉言语功能
右 耳
dB HL
左 耳
dB HL
本底噪音: dB(A)
□ 言语
残疾
□ 一级
□ 二级
□ 三级
□ 四级
□ 唐氏综合症
□ 脑性瘫痪
□ 新生儿病理性黄疸
□ 早产、低体重和过期产
□ 腭裂
□ 智力低下
□ 脑梗死
□ 脑出血
□ 脑炎
□ 脑囊虫病
□ 喉、舌疾病术后
□ 听力障碍
□ 帕金森氏病
□ 多发性硬化
□ 脊髓侧索硬化
□ 脑外伤
□ 肝豆状核变性
□ 重症肌无力
□ 癫痫
□ 中毒
□ 产伤
□ 孤独症
□ 其他
□ 原因不明
障碍类别:
□ 失语 □ 运动性构音障碍 □ 器官结构异常所致的构音障碍 □ 发声障碍
□ 儿童言语发育迟滞 □ 听力障碍所致的语言障碍 □ 口吃
语音清晰度:
□ ≤10% □ ≤25% □ ≤45% □ ≤65%
言语能力:
□ 不会说话或虽能说,说不出 □ 只会说几个单词或连贯说话很困难
□ 只会讲少数短句短语或连贯说话困难 □ 初步对话,词少,不流畅
□ 基本上能交谈,不太清楚 □ 说话正常,声调尚佳
□ 其他
□ 肢体
残疾
□ 一级
□ 二级
□ 三级
□ 四级
□ 脑性瘫痪
□ 发育畸形
□ 侏儒症
□ 其他先天性或发育障碍
□ 脊髓灰质炎
□ 脑血管疾病
□ 周围血管疾病
□ 肿瘤
□ 骨关节病
□ 地方病
□ 脊髓疾病
□ 工伤
□ 交通事故
□ 脊髓损伤
□ 脑外伤
□ 其他外伤
□ 结核性感染
□ 化脓性感染
□ 中毒
□ 其他
□ 原因不明
肢体残疾一级:
□ 四肢瘫 □ 截瘫 □ 偏瘫 □ 单全上肢和双小腿缺失 □ 单全下肢和
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