满城区南外环新阳理想城小区2#楼1单元 报告编号： BDPY2017-1001 电梯施工自检报告.docVIP

设备地点：满城区南外环新阳理想城小区2#楼1单元 报告编号： BDPY2017-1001 电梯施工自检报告 ——曳引与强制驱动电梯 使用单位名称： 保定新阳合晟房地产开发有限公司（章） 设 备 代 码： 3110 设 备 类 别： 曳引式与强制驱动电梯 设 备 名 称： 曳引驱动乘客电梯 施工单位名称： 保定市鹏屹电梯有限公司 （章） 施 工 类 别： 安装 自 检 日 期： 2017 年 10 月1 日 保定市鹏屹电梯有限公司 填写说明 1.本报告依据《电梯监督检验和定期检查规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）及第1、2号修改单制定，适用于监督检验自检使用。 2.本报告无检验、审核人员签字和检验合格章无效。 3.使用本报告时，只打印填写封面和前6页，可以用钢笔或碳素笔填写，不得用圆珠笔和铅笔。报告项目填写不得涂改，涂改报告无效。 4使用本报告做监督检验，根据项目检验要求，将结果记录在“自检结果”列并作出相应的“检验结论”。 5.本报告检验结果、检验结论及整改措施结果应由电梯安装人员负责填写。结论用语“合格”、“不合格”。 6.本报告书中要求测量数据的项目（有█标记）必须在检验结果栏中填写实测数据；未要求测试数据但有需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明，少量文字表述不清的，可以另页说明，并在检验结果栏注明“见附页”。凡检验项目，都须在检验结果栏中填写“符合”、“不符合”或“无此项”。 7.不合格的电梯，须经施工单位整改。自检或复检合格方能申报验收检验。 8.审核栏和复检审核栏应上交审核，用语为“同意检验结论，同意申报验收检验”，“同意检验结论，需要整改”。 9.本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。可提供复印件，如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验合格章。 保定市鹏屹电梯有限公司 曳引与强制驱动电梯自检报告 报告编号：BDPY2017-1001 第1页 共12页 使用单位名称 保定新阳合晟房地产开发有限公司 使用单位设备编号 2#楼1单元 安全管理人员及电话 刘永清 制造单位名称 康力电梯股份有限公司 许可证号 TS2310041-2020 设备型号 KLKS/VF630/1.0 许可证有效期 2020.7.7 出厂编号0040 出厂日期 2017.2 施工单位名称 保定市鹏屹电梯有限公司 许可证号 TS3313534-2021 维保单位名称 保定市鹏屹电梯有限公司 许可证号 TS3313534-2021 维保人员及电话 刘伟东 许可证有效期 2021.5.8 设备使用地点 满城区南外环新阳理想城小区 设备技术参数 额定载重量 630 kg 额定速度 1.0 m/s 层 站 门数 6层 6 站 6 门 控制方式 集选 检验依据 《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）即第1、2号修改单 自检结论 自检合格，申请特检院检验。 安装人员（签字）： 年 月 日 安装单位意见 批准签字： （自检专用章） 年 月 日 制造单位意见 批准签字： 安（自检专用章） 年 月 日 保定市鹏屹电梯有限公司 曳引与强制驱动电梯自检报告 报告编号：BDPY2017-1001 第2页 共12页 序 号 检验项目及其内容 检验结果 检验结论 1 1 技术 资料 1.1 制造 资料 (1)制造许可证明文件 符合 合格 (2)整机型式试验证书 符合 (3)产品质量证明文件 符合 (4)安全保护装置、主要部件型式试验证书及有关资料 符合 (5)电气原理图 符合 (6)安装使用维护说明书 符合 2 1.2 安装 资料 (1)安装许可证明文件和告知书 符合 合格 (2)施工方案 符合 (3)特种设备作业人员证