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技术服务委托单 委托编号： 委托单位（人） 邮政编码 联系人 　 电 话 证明文件 工程名称 现 用 途 工程地址 建筑年代 结构类型 建筑面积 　　　 m2 产权人（单位） 使用人（单位） 现存房屋档案资料 □岩土工程勘察报告　□竣工图　□竣工质检及验收文件 □施工图　□修缮加固改造图纸　□检测或鉴定报告 □其余： 委托类别 □结构检测 □房屋安全　 □房屋建筑安全评估 □危险房屋 □房屋抗震　 □房屋可靠性 □房屋正常使用性 □完损等级评定 □其余： 委托原因 报告编号 　 签收份数 　 报告签收人 　 日期 委托受理人 　 日期 备 注 　 说明：1.本委托单须加盖委托单位公章，委托方对所提供的一切资料、信息和实物的真实性负责，并提供必要合作。 2.房屋所有权人须提交房屋所有权证。 3.房屋使用人须提交房屋租赁合同或其他使用权证。 4.委托代理人须提交授权委托书和房屋产权证明。