肺结核性腹水.docVIP

科室：内科 床号：7， 住院号：255 住 院 病 历 姓名：阿依泥沙汗 婚姻：已婚 籍贯：新疆 牲别：女 民族：维族 入院日期：2008-02-21日 年龄：60岁 职业：农民 病史叙述者：病人 家庭住址：库西克乡库西库热克村2小队。 工作单位：无 主诉：全身乏力，纳差，盗汗，3个月加重伴腹痛15天。 现病史：患者以全身乏力，纳差，盗汗，3个月加重伴腹痛15天，为主诉入院,患者自述于入院。3个月前无明显诱因开始出现全身乏力，纳差，盗汗等症状，当时在，当地医院进行检查，未进行治疗。最近15天以来全身乏力，纳差，盗汗等症状加重以外出现，腹痛，恶心，痟瘦，无腹泻，无腹胀，大便通畅。故2008-02-21日为了明确诊断治疗而目的来到我院本科门诊检查肠结核，肠粘连而收住本科。患者发病以来神经请，精神可，大小便通畅。既往史：-否认“肝炎，结核，伤寒等传染病史”预防接种史随社会。 系统回顾：五官器：无经常红眼，眼痛，无长期鼻塞，浓涕;无听力障碍，无慢牲咽痛病史。 呼吸系：胸廓对称无畸形，呼吸运动对称，语颤两侧对称，叩清音，听诊呼吸规整，双肺呼吸音粗，两下肺未闻及散在的干湿性啰音及干性磨擦音。 循环系：心尖搏动正常，心前区无异常隆起，无其它部位搏动，心尖搏动有力，无震颤，心界无扩大，心率80次/分，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。 血液系：无皮疹，黏膜斑点，病史。 内分泌代谢：无多饮，无多食，多尿和小廋。无心慌，多汗史。 泌尿生殖系：、无尿频，尿急，尿痛，无血尿史。 神经精神系：无头痛，失眠，感觉及运动障碍，精神失常病史。 运动系：无运动障碍，脱位，骨折史。外伤，手术史：无中毒及药物过敏史 个人史：生活及饮食规律，未到过流行病疫区，无烟酒嗜好。 家族史：子女及爱人均健康，无家族遗传病史。 体 格 检 查 一般情况: 入院查体：体温36.2℃ 脉搏80次/分 呼吸20次/分 血压100/60mmHg 体重35kg。发育正常，营养不良，面色苍白，慢性病容，自主体位，扶入病房，神志清楚，检查合作。 皮肤粘膜未见黄染，未见水肿，全身浅表淋巴结未触及肿大。 头颅无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，眼球运动自如，角膜未见异常, 瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻外形正常，口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。 颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，未及杂音，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大。胸廓对称无畸形，呼吸运动对称，语颤两侧对称，叩清音，听诊呼吸规整，双肺呼吸音粗，两下肺未闻及散在的干湿性啰音及干性磨擦音。心尖搏动正常，心前区无异常隆起，无其它部位搏动，心尖搏动有力，无震颤，心界无扩大，心率80次/分，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平旦，上腹部压痛，无反跳痛，腹部有柔润感，肝脏未触及，肝区无叩痛，morpiy征（-）， 未闻及血管杂音。肛门及外生殖器未检。腹壁反射存在，二头肌、膝腱、跟腱反射存在。巴氏征、克氏征阴性。 科室：内科 床号：7， 住院号：255 专科检查：双肺听诊示：可闻及双肺呼吸音粗未闻及干湿性罗音及摩擦音。腹部平坦，腹壁静脉无曲张，右侧上腹部有压痛，无反跳痛，Murphy征（-）肝，脾肋下未触及，全腹部未触及包块，有柔润感。肠吗音存在3-4次/分。 辅助检查：心电图：窦性心律，左前分支阻滞。B超检查示：腹腔肠管称肿瘤样改变（肠粘连）， 少量腹水。X线检查：支气管炎，腹水不除外。血常规：正常，尿常规：正常，肝功：正常，两对半：正常，血脂：正常，血糖：正常，血沉：54mm/h 诊断依据： 1：阿依泥沙汗 女性,60岁 维族 已昏 农民2.以全身乏力，纳差，盗汗，3个月加重伴腹痛15天为主诉入院。3.入院查体：体温36.2℃ 脉搏80次/分 呼吸20次/分 血压100/60mmHg 体重？kg。发育正常，营养不良，面色苍白，慢性病容，自主体位，扶入病房，神志清楚，检查合作。 皮肤粘膜未见黄染，未见水肿，全身浅表淋巴结未触及肿大。 胸廓对称无畸形，呼吸运动对称，语颤两侧对称，叩清音，听诊呼吸规整，双肺呼吸音粗未闻及干湿性罗音及摩擦音。心尖搏动正常，心前区无异常隆起，无其它部位搏动，心尖搏动有力，无震颤，心界无扩大，心率80次/分，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平旦，上腹部压痛，无反跳痛，腹部有柔润感，肝脏未触及，肝区无叩痛，morpiy征（-），未闻及血管杂音。腹壁反射存在。四肢无畸形活动自如，大小便通畅。4.辅助检查：心电图：窦性心律