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南开大学家庭经济困难学生认定申请表.DOC 2页

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南开大学家庭经济困难学生认定申请表 学院: 班级: 学号: 姓 名 性 别 出生年月 民 族 年 级 专 业 政治面貌 联系方式 家庭所在地(请具体到门牌号) 月生活费 元/月 家庭可提供生活费 元/月 其他支出 元/月;支出明细: 入学前户口性质 □城镇 □农村 学费宿费总额 学生类别 □建档立卡贫困户家庭学生 □城乡低保户家庭学生 □五保户家庭学生 □农村特困救助供养学生 □孤残学生 □军烈属或优抚子女 (如学生属于相应类别,需要提交证明材料) 家庭成员基本情况(人) 家庭人口总数(三代以内) 家庭成员在读高中人数(包括普通高中和职业高中教育) 家庭成员在读大学人数(包括本专科、研究生教育) 家庭经济状况 家庭年总收入(元/年) 是否欠债及欠债总额(元)(不含商业贷款) 家庭主要经济来源 □ 做生意 □ 打工 □ 务农 □ 父母一方下岗(父亲工资/母亲工资) □ 父母均下岗 (若家庭经济来源多样,请填写主要收入来源) 家庭突发情况(可多选) □ 祖父母患病 □ 父母离异 □ 父亲(母亲)患普通疾病 □ 父母患普通疾病 □ 父亲(母亲)无业 □父母均无业 □ 突发重大自然灾害 □兄弟姐妹患重疾 □ 父亲(母亲)患重疾 □父母患重疾 □父亲(母亲)去世 □孤儿 上一学年学习情况 ABCD类课程学分绩 专业排名 / 是否有不及格课程 贷款 □国家开发银行生源地助学贷款 □其他银行生源地助学贷款 □校园地国家助学贷款 □未办理国家助学贷款 贷款总额 元,上一年放款金额 元。 勤工助学 上一学年是否参加勤工助学: □是 □否;岗位工资: 元/月 本学年是否打算参加校内勤工助学:□是 □否 获资助情况(上一学年8月至本学年6月) 奖助学金名称 金额 奖助学金总额: 元 上一学年所获奖项荣誉: 上学年参加的公益活动和社会实践: 本人规划:(本人对自己当年度大学生活的规划情况,如:学习、生活、消费状况,如何解决自己的生活费等) 学生本人陈述申请理由 (可另附详细情况说明) (温馨提示:本人提交的信息和数据如不真实,学校有权拒绝学生的认定申请。) 本人承诺以上所填内容真实无误,并予以认可,如不真实,本人愿意承担相应后果。 学生本人签名(手签): 年 月 日 该生上学年是否被认定为家庭经济困难学生 □ 是(□ 普困,□ 特困); □ 否; □ 新生 民主评议意见鉴定意见 困难等级判定 家庭经济一般困难 评议理由 该生的家庭经济情况系数为 ,在本学院或专业申请家庭经济困难学生中排名____/____,参考机器学习模型预测值,认定该生为 级家庭经济困难学生。 评议小组组长签字: 年 月 日 家庭经济特别困难 家庭经济不困难 学院意见 经评议小组推荐、本院认真审核后, □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见,调整为____________________。 工作组组长(签章): 年 月 日 学校学生资助管理中心意见 经学生所在院(系)提请,本机构认真核实后, □ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。调整为:______________________。 负责人(签章): 年 月 日 此表一式两份,正反打印,经学校审批后,一份由学生资助管理中心备案,一份返还学院由学院备案。

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