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山东省科普创作协会 科普作品奖申报书 申报人（签名）： 工作单位： 推荐单位： 山东省科普创作协会 制表 2015年5月 填表说明 一、填写本申报书前，请认真阅读《山东省科普创作协会优秀科普作品奖评奖办法（暂行）》等有关文件，实事求是填写。 二、各专业委员会和各征集请奖作品单位为推荐单位；会员直接报送省科普作协秘书处的，推荐单位及推荐意见为空。 三、“作品类别”请在待选项目后的方框内划“√”。 四、本表作为山东省科普创作协会优秀科普作品奖申报评审之用，用A4纸打印，一式2份报送。 一、基本情况 作品名称 主要 完成人 完成时间 工作单位 联系电话 通讯地址 邮 编 作品类别 科普图书 □ 科普影视动漫 □ 曾获奖励情况 获奖时间 奖励名称 奖励 等级 授奖部门 二、作品综述 作 品 概 况 取 得 效 益 （以上栏可加附页） 三、主要完成人员情况表 位次 姓 名 性别 出生年月 职务、职称 工作单位 通讯地址 邮政编码 联系电话 备注 四、推荐、评审 单 位 意 见 单位（盖章） 年 月 日 推 荐 意 见 单位（盖章） 年 月 日 评 审 委 员 会 意 见 评审委员会主任签字： 年 月 日 奖 励 委 员 会 意 见 奖励委员会主任签字： 年 月 日