胆石病的整体护理路径.pptVIP

入院日 （一）护理评估路径 1.健康史 （1）患者何时出现腹痛？持续时间、间隔时间多长？ （2）哪个部位疼痛？之处疼痛的位置。 （3）描述疼痛的性质、程度、疼痛时间及间歇时间。 （4）腹痛发生的诱因？除腹痛外，是否还有其他不舒服？ （5）使用疼痛评估工具对患者进行疼痛评估，确定疼痛级别。 （6）呕吐物的性质、颜色与量如何？ （7）腹痛发生的诱因？ （8）患者是否有发热？体温多少度？有否出现过寒战？ （9）排便的次数、粪便性质？量与颜色如何？尿液的颜色与量？ （10）过去有无胃肠疾病的病史？ （11）是否喜爱高脂肪饮食及辛辣、刺激性食物？ （12）过去是否接受过手术治疗？ （13）是否有高血压、糖尿病病史？ （14）对哪些食物或药物有过敏反应？ （15）家族史：家族中是否有人曾患胆石病？ 2、专科护理评估 （一）视诊： 1、巩膜有无黄染？ 2、腹部皮肤颜色如何？有无瘙痒？ 3、腹部有无任何疤痕？ （二）听诊：肠鸣音是否正常？ （三）触诊： 1、是否触及胆囊？ 2、腹肌的张力如何？ 3、有无压痛感？ 4、有无肿块？ 3、心理评估 （1）患者对疾病是否有正认识？对治疗是否有信心？ （2）是否感到害怕？感到无法入睡？ （3）是否担心住院治疗费用？ （4）是否感到焦虑不安或恐惧？ 4、社会支持状况 （1）了解患者家庭经济能力是否能承担所需费用。 （2）了解患者受教育程度。 （3）患病时是否可以应对自如？是否需要他人的协助？ （4）了解患者对手术的思想准备及心理反应。 5、健康教育需求 （1）患者是否想了解自己的病情？ （2）是否想了解手术的过程？ （3）是否想了解相关检查的目的、意义、方法？ 二、护理诊断/问题路径 症状体征（特征） 相关因素 判断标准 护理诊断/问题 1.腹痛 2.发热 3.诉说对自己病情不了解 4诉说对将要进行的手术不了解 5.高脂饮食 6.肥胖 7.多产次（女性） 与结石嵌顿、胆囊或胆管平滑肌收缩有关 与缺乏疾病与治疗信息有关 符合1 符合2 符合3 符合4 符合5、6或7 疼痛 体温改变 缺乏疾病有关知识 缺乏手术治疗知识 健康维护能力改变 三、护理计划与措施路径 1、治疗护理 （1）热情接待患者，责任护士作自我介绍，安排床位。 （2）指导低脂饮食。 （3）观察体温、腹痛情况。 腹痛的观察要点 1.胆囊结石的典型症状是突发胆绞痛。突然发作的右上腹剧烈疼痛，疼痛呈阵发性，持续时间长短不一。在缓解期间，一部分患者无任何表现，部分患者常感右上腹或上腹部不适。有时由于体位的变动，尚未经治疗，疼痛突然缓解消失，疼痛达高峰时常伴有恶心、呕吐。 2.多个胆囊管、胆总管下端梗阻时，恶心、呕吐症状更为突出。疼痛的中心点在右上腹及剑突下方，常放射至右胸背部、右肩部、胸骨后等处。 3.合并高血压、动脉硬化的老年患者，胆绞痛发作时可诱发心绞痛。 4.腹痛、寒战高热、黄疸是典型的夏柯三联征。患者腹痛剧增，出现腹膜炎体征伴高热、寒战、黄疸，甚至血压下降等休克时，应迅速、及时抢救及紧急手术准备，以便解除胆管梗阻，引流胆汁，抢救生命。 （4）处理医嘱，完善各项检查。 （5）高级责任护士或护士长探望患者，了解患者的基本情况及需求。 2、心理支持 （1）支持性心理治疗； ?倾听：耐心倾听患者对疾病的担忧和对治疗护理的需求。 ?解释：行心理疏导，举例或其他患者现身说法。 （2）对因担忧影响睡眠者，护士应与医生沟通，术前用安眠药。 3.健康教育 （1）入院介绍：环境？主管医生、主管护士、作息制度、探视制度等。 （2）讲解： ?与疾病病因相关的危险因素，如脂肪饮食、肥胖、遗传、生活习惯等。 ?临床表现;胆绞痛、发热、黄疸、胃痛、气胀、消化不良。 ?介绍术前准备、手术过程、术后注意事项。 术前日 （一）护理评估路径 （1）患者右上腹疼痛是否加剧？呈持续性或伴有阵发性加重？疼痛评分几级？ （2）患者体温是否正常？是否出现高热、寒战？ （3）患者是否已完成相关检查？对术前知道的掌握程度如何？ （4）患者身、新是否调整在良好状态？睡眠是否在良好状态？ （5）患者家属是否能给予患者支持和帮助？ （二）护理诊断/问题路径 症状体征（特征） 相关因素 判断标准 护理诊断/问题 1.心跳加快、呼吸加速 2.紧张、思想顾虑重重 3.失眠 与对手术安全担忧和疼痛畏惧有关 符合1、2或3 焦虑 （三）护理计划于措施路径 1.治疗护理 （1）清晨抽血。 （2）处理术前医嘱。 （3）术前准备：备皮、备血、皮试，告知患者术前晚禁食、口服泻药。 （4）生命体征的观察。 （5）关注各种检查结果回复报告单、手术同意书、输血同意书。 （2）与家属沟通，取得合作: ?对患者围手术期支持情况。 ?术日及术后陪护。 ?知情同意。 ④贵重物品保管。 （3）交代患者等待麻醉师检查、