无锡市计划生育药具重大质量问题应急处置预案.docVIP

PAGE 一、申请校验计划生育技术服务机构的条件 已经取得《计划生育技术服务机构执业许可证》并满三年校验期的市（县）、区计划生育指导站及镇（街道）计划生育中心服务站、镇（街道）计划生育服务站。 二、申请校验计划生育技术服务机构应提交的材料 （一）《计划生育技术服务机构校验申请表》（附件）； （二）《计划生育技术服务机构执业许可证》及其副本； （三）计划生育技术服务机构校验期内工作报告； （四）计划生育技术服务机构法人代表任命书复印件； （五）计划生育技术服务机构人员花名册； （六）计划生育技术服务机构聘用技术人员的聘书复印件（聘期至少三年）； （七）相关管理制度。 三、办理地点 办理部门：无锡市政务服务中心 卫计委窗口 受理地点：无锡市太湖新城观山路199号?市民中心（东）12号楼 联系电话 计划生育技术服务机构校验申请表 计划生育技术服务机构名称： （章） 地址： 邮编： 联系电话： 登记号： 法定代表人： （签字） （主要负责人） 申请日期： 年 月 日 制表机关：无锡市卫生和计划生育委员会 申请校验服务项目 请在□打“√” □ 一、计划生育/生殖健康技术指导、咨询和随访； □ 二、避孕药具服务； □ 三、避孕和节育的医学检查； □ 四、放置宫内节育器； □ 五、取出宫内节育器； □ 六、人工流产术： □ （一）负压吸宫术； □ （二）钳刮术； □ 七、米非司酮药物流产； □ 八、放置皮下埋植剂； □ 九、取出皮下埋植剂； □ 十、计划生育手术并发症和药具不良反应诊断与治疗； □ 十一、出具《流动人口避孕节育情况报告单》； □ 十二、不孕不育症诊断与治疗； □ 十三、围绕生育、节育、不育的其他生殖保健服务项目： □ （一）乳腺疾病筛查； □ （二）宫颈脱落细胞筛查； □ （三）生殖道感染综合防治； □ （四）出生缺陷一级干预； □ （五）遗传优生检测筛查。 □ 十四、其他（请详细说明） 县级卫生计生 行政部门意见 负责人签字： （部门印章） 年 月 日 校验 审查组 意见 校验审查组成员签字： 年 月 日 校验 机关 意见 经办人： 负责人签字： （部门印章） 年 月 日 校验结果 （划√） 合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓原因： （1）不符合《计划生育技术服务机构设置标准》 （2）评审不合格 （3）未参加评审 （4）其它原因： 备 注