肺泡灌洗在肺感染性疾病诊断中的应用经验分享.pptVIP

肺泡灌洗技术在肺部感染性病变诊断中的应用经验分享 烟台毓璜顶医院呼吸内科 于鹏飞 主要内容 肺泡灌洗技术简介 肺泡灌洗的操作要点 检测方法的联合应用 病例分享 第一部分 肺泡灌洗技术简介 定义 BAL：支气管肺泡灌洗 是指通过支气管镜向支气管肺泡内注入生理盐水并进行抽吸，收集肺泡表面液体（诊断性）及清除充填于肺泡内的物质（治疗性），进行炎症与免疫细胞及可溶性物质的检查，达到明确诊断和治疗目的的技术。 BALF诊断的应用范围 肺部感染性疾病的诊断 间质性肺疾病的诊断和鉴别诊断 肺部肿瘤性疾病辅助诊断 BALF检测内容 细胞成分：细胞计数及分类 非细胞成分：细胞因子、抗原抗体、病毒、生物标记物（蛋白、核酸） BALF是一种诊断技术手段，可以提供诊断和鉴别诊断的线索。 BALF结果的正确解读，需要与临床表现、影像学及其他检测方法相结合。 第二部分 肺泡灌洗技术操作要点 肺泡灌洗技术专家共识 中华医学会呼吸病学分会根据我国具体情况于2002年制定了“支气管肺泡灌洗液细胞学检查技术规范（草案）”。 为了更充分利用BALF的检测价值，进一步规范支气管肺泡灌洗的操作流程及标本处理，以便更好地指导临床。中华医学会呼吸病学分会感染学组组织专家撰写了“肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识”。 肺泡灌洗流程 选择灌洗部位 局部麻醉 注入盐水 回吸收 标本送检 怎样做好肺泡灌洗 部位的选择 病变局限者选择病变段； 弥漫性病变者选择右肺中叶或左上叶舌段。 于活检、刷检前做BALF。 要点：对偏外周的病变，应尽量选择接近病变的远端气道进行灌洗，通过精准的阅片或应用EBUS、导航技术可以达到精准灌洗的目的。 有关灌洗量的问题 灌洗量的多少可影响标本检测的结果。 目前关于灌洗量的多少没有统一标准。 对于肺部感染性疾病，要保证查找病原体，又要防止在灌洗过程中感染的扩散。 灌洗液37℃或室温灭菌生理盐水，一般采用60~120 ml的灌洗量，每次20-30ml分次灌洗为宜。 如何保证回吸收率？ 回吸收率在40%-50%以上是比较理想的结果，一般不应少于30%。 使用引流液收集器（25ml）收集BALF液时，每次达到半瓶即清空，避免因负压的原因流失。或者选择大容量的收集器。 吸引负压在50-100mmHg之间，根据吸引部位管径的大小调整压力。 吸引时建议采用快速点吸，保持管腔不陷闭为宜。 选择合适外径的内镜，使其紧密的楔入远端管腔。 灌洗液的处理和转运 对于肺部感染性病变来说，灌洗液无需分开，可全部混合送检。 灌洗液无需纱布过滤。 BALF的GM水平在4℃条件下24 h内保持稳定。BALF的GM水平在零下20℃条件下可以存放11个月保持相对稳定。 如果标本在采集后立即送到实验室检测，可在室温下转送，要求送检时间˂4 h。如果送检时间超过4 h，应在4℃下保存，可以储存24 h；超过24 h的标本，不适合再送检。 小结：BALF质量控制环节 精准定位 远端插入 反复灌洗 保证液量 及时送检 第三部分 检测方法的联合应用 BALF相关检测技术 病原学（涂片、细菌培养、真菌培养） 抗原、抗体检测：G试验、GM试验、隐球菌荚膜抗原，细菌、病毒抗原 核酸检测：TB-DNA、病毒核酸、呼吸道病原核酸检测组合 液基细胞学（TCT） BALF液常规（细胞计数及分类） 联合检测技术：刷检、活检、EBUS、导航技术 第四部分 病例分享 病例1 男性，57岁。 主诉：咳嗽、痰中带血伴低热半月。 治疗经过：于当地医院予左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗10天，症状无缓解。 既往史：2型糖尿病病史，血糖控制不佳。 查体：呼吸平稳，双肺呼吸音略低，可闻及散在干湿罗音。 胸部CT（2017.9.29）示双肺多发实变及空洞病变。 血分析：WBC 20.2*109/L，CRP 95mg/L。血清G、GM均（-） 结核感染T-spot（-），血清肿瘤标记物（-）。 当地多次痰培养未培养出致病菌。 初步诊断：侵袭性肺曲霉菌病 特点：有高危因素，有症状，有典型影像学表现 需要获得微生物学和组织学依据 下一步诊疗：支气管镜肺泡灌洗术 结果 支气管镜下表现：双侧支气管腔内见大量白色泡沫样痰，支气管粘膜无水肿充血，管腔通畅。 支气管刷片未查到抗酸菌及霉菌。 TBLB盲检组织病理示急慢性炎症。 BALF液细菌及真菌培养阴性。 BALF-GM 1.04ug/ml。 临床诊断IPA，应用伏立康唑静滴治疗10天，体温正常，咳嗽减轻，炎症指标下降，改为伏立康唑口服治疗。 经验 对于非粒缺IPA患者，其血清GM试验敏感性差。 在不能有效获得微生物学和组织病理学依据的情况下，BALF-GM对IPA的早期诊断和治疗具有较大的意义，尤其是在