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巢湖学院学生勤工助学申请表 学院 ： 填表日期： 年 月 日 姓名 性别 班级 学号 拟申请工作部门 联系方式 手机： QQ号： 银行卡号信息 □建设银行 银行卡号 上学期学习成绩 及格 门 不及格 门 家庭经济情况认定结果 本学年贫困生□ 历史贫困生□ 非贫困生□ 是否申请贷款 □是 □否 身体健康情况 有何技术特长 在校表现 申请 理由 本学期课程安排（有课的时间段打√） 星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 星期六 星期日 第一讲 第二讲 第三讲 第四讲 第五讲 辅导员意 见 签字（盖章） 学 院 意 见 签字（盖章） 用人单位意见 签字（盖章） 学工部 意 见 签字（盖章）