下消化道血的鉴别诊断.pptVIP

下消化道出血的鉴别诊断 同济大学附属同济医院 普 外 科 刘文方 概念:屈氏韧带以下的出血(血便Hematochezia) 出血量的估计: 黑便: 上消化道出血﹥50ml/日 隐血便: 消化道出血﹥5ml/日 没有周围循环衰竭的表现，出血量<400毫升 有头晕心悸乏力等循环障碍，出血量>500毫升 出现休克的表现 ,短时内出血>1000毫升 出血量越大,速度越快,便色越红. 病因 小肠疾病:结核,伤寒,Crohn病,急性出血坏死性小肠炎,血管畸形,空肠憩室炎或溃疡,肠套叠,小肠肿瘤,淋巴瘤. 结肠疾病:菌痢,阿米巴痢疾,UC,结肠憩室炎,息肉,结肠癌 直肠肛门疾病:痔,肛裂,息肉,癌,损伤,炎症,肛瘘 感染出血:伤寒,钩端螺旋体病,流行性出血热,重症肝炎,败血症,血吸虫病,钩虫病. 全身性疾病:白血病,血小板减少性紫癜,血友病等 下消化道出血的病因 肠道恶性肿瘤:约占下消化道出血病例的30～50％ 息肉病变 炎症性肠病 血管性疾病 憩室病变 全身性疾病 医源性出血:约占1～5％ 其他 原因不明 :5％左右 结肠、直肠癌是最常见的病因，其次是肠道息肉、炎症性病变和憩室. 肠道恶性肿瘤 直肠癌 结肠癌 肠道恶性淋巴瘤、肉瘤 小肠腺癌 肠道转移性癌 息肉病变 结肠、直肠息肉 小肠息肉 家族性结肠息肉病 Peutz-Jegher综合征 炎症性肠病 慢性溃疡性结肠炎:腹泻 粘液血便或脓性便史 好发于20～50岁 多有排便后腹痛缓解 克隆病:低热 腹泻 腹部疼痛和压痛 放射性肠炎 肠结核:腹泻与便秘交替,结核中毒症状 急性坏死性小肠炎:腹痛 腹泻 便血和毒血症 非特异性结肠炎 结肠阿米巴痢疾:果酱样便 药物性肠炎 血管性疾病 肠系膜动脉栓塞 肠系膜血管血栓形成 肠血管畸形 先天性毛细血管扩张症 结肠静脉曲张 小肠海绵状血管瘤、毛细血管瘤 憩室病变 美克尔憩室 肠道憩室病 肠、结肠憩室 全身性疾病 感染性疾病 败血症 流行性出血热 伤寒 钩端螺旋体病 血液系统疾病 过敏性紫癜 血小板减少性紫癜 再生障碍性贫血 白血病 血友病 恶性网状细胞增多症 寄生虫病 钩虫病 血吸虫病 维生素C、K缺乏 食物中毒 有毒植物中毒 药物中毒 其 他 腹内疝 大肠缺血性疾病 腹外伤 肠气囊肿 子宫内膜异位症 空肠异位胰腺 肠套叠 肠扭转 大 、小肠出血的前五位原因 临床表现 便血:颜色,量 血液不与粪便混合或便前后滴血,喷射---肛门肛管疾病 暗红色果酱样脓血便---阿米巴痢疾 粘液脓血便---急性菌痢,UA 洗肉水血样便---急性出血坏死性小肠炎 贫血 发热 氮质血症 体征: 腹部体征 直肠肛门检查 全身体征 下消化道出血的症状体征 出血部位:越高，则便血的颜色越暗；出血部位越低，则便血的颜色越鲜红，或表现为鲜血。 出血的速度和数量，如出血速度快和出血数量大，血液在消化道内停留的时间短，即使出血部位较高，便血也可能呈鲜红色。 鲜血在排便后滴下，且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂或直肠息肉； 血与粪便相混杂，伴有粘液:应考虑结肠癌、结肠息肉病、慢性溃疡性结肠炎； 中等量以上便血:肠系膜及门静脉血栓形成、急性出血性坏死性肠炎、回肠结肠憩室和缺血性结肠炎，甚至上消化道病变出血也可表现为大量便血， 脓血样便或血便伴有粘液和脓液:菌痢、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、结肠结核等； 便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象:肠系膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等； 便血伴有腹部肿块者:结肠癌、肠套叠、Crohn’s病等。 便血伴有皮肤或其他器官出血征象:要注意血液系统疾病、急性感染性疾病、重症肝病、尿毒症、维生素C缺乏症等情况 伴随症状 腹痛 腹痛黄疸---胆道出血 腹痛发热---急性出血坏死性小肠炎,肿瘤 慢 性上腹痛---消化性溃疡 腹痛便后减轻---结肠性 腹痛便后不减轻---小肠性 里急后重:肛门直肠疾病 发热:传染性疾病,肿瘤 全身出血倾向:传染性疾病,血液病 皮肤改变:肝硬化,遗传性毛细血管扩张症 腹部肿块:肿瘤,TB,Crohn’s病,肠套叠 小肠与大肠出血的不同表现 诊断 与 鉴别诊断 病史: 现病史 即往史 家族史 体检: 注意全身情况 全面的体检 肛指检查 辅助检查: 辅助检查 粪便检查