(zly围手术期抗凝治疗指南.pptVIP

病例4 78岁女性，2年前发生非ST段抬高型心肌梗死，准备行腹股沟疝修补术。目前口服阿司匹林（ASA）100mg qd。 其他心血管危险因素：高血压（170/92mmhg）、高脂血症、2型糖尿病 问题：ASA停还是不停？要不要桥接抗凝？ 方案： 围手术期继续使用ASA ； 无需桥接抗凝。 * * * * 围手术期抗栓治疗方案选择 抗栓--出血 停药--血栓 Management 目标：最大限度的减少停用抗栓治疗后导致的TE风险，并尽量减少术后大出血的风险。 围手术期抗栓治疗的管理目标 抗栓药物术前是否需要停用？何时停用？何时恢复治疗？ 抗栓治疗是完全停掉？还是减量或需要其它药物来替代？如何替代？ ？？ 对于不同手术和不同危险分层的患者选择的方案有何不同？收益风险比？ 对于需要行大手术或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治疗能减少围手术期出血的风险，围手术期继续VKA或阿司匹林治疗会增加出血风险。 接受外科小手术的患者（如牙科、皮肤科或白内障手术），推荐继续抗栓治疗，根据需要加用止血剂。 术前是否有必要停用抗栓治疗？ 是否需要桥接抗凝，主要取决于患者发生血栓栓塞的风险： 高风险患者，预防TE的益处远超过抗凝的出血风险。 中度风险患者，主要根据患者的个人情况和手术情况来权衡桥接抗凝的利弊。 低风险患者，可不用桥接抗凝。 如果术前中止抗栓治疗，是否有必要桥接抗凝？ 血栓栓塞危险度分层：VTE患者 高危 3个月内发生的VTE 严重的易栓症（如抗磷脂抗体综合征） 中危 3-12月内发生的VTE 非严重易栓症（如V因子变异杂合子） 复发性VTE 活动性肿瘤（6个月内治疗过或姑息性治疗） 低危 >12月以前发生过VTE但无其他危险因素 高危 CHADS2评分 5-6 3个月内中风或TIA发作 风湿性心脏瓣膜病 中危 CHADS2评分 3-4 低危 CHADS2评分 0-2 且没有中风史或TIA发作史 血栓栓塞危险度分层：房颤患者 * CHADS2评分 ：充血性心力衰竭，高血压，年龄≥75，糖尿病，既往中风或TIA病史(除最后一项为2分，余项均为1分) 血栓栓塞危险度分层：机械心脏瓣膜患者 高危 任何二尖瓣假体 老一代的主动脉瓣假体（ caged-ball 或 tilting disc ） 6个月内中风或TIA发作 中危 双叶主动脉瓣+以下其一：房颤、中风史或TIA发作史、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、年龄>75岁 低危 双叶主动脉瓣不伴有房颤或其他中风危险因素 桥接（过渡抗凝）治疗 （bridging anticoagulant therapy） 手术（针对发生TE高危患者） 术前5天停用华法林，将INR调至正常，若术前1-2天INR＞1.5，可口服维生素K 1-2mg。 停用华法林期间，采用UFH或LMWH抗凝，术前24h停用LMWH，术前4-6小时停用UFH 。 对于止凝血功能基本恢复的患者可在术后12-24h继续服用华法林。如果是高出血风险手术，术后48-72h开始LMWH治疗，INR达标后停用。 对于进行的一般性皮下组织手术和介入治疗，以及发生TE低至中危的患者，不需要采取桥接治疗（也可术前2-3天停用VKA或将华法林减量，调整INR1.3-1.5）。 * 华法林半衰期为36-72h，至少停用5天后抗凝作用才基本清除，INR＜1.5出血风险低；UFH半衰期为60-90min，抗凝作用维持3-4h；LMWH半衰期为4h。 抗血小板治疗的围手术期管理 手术 接受阿司匹林治疗的具有中-高风险心血管事件的患者，行非心脏手术（牙科、皮肤、白内障手术、冠脉搭桥），推荐继续使用。 如果是低风险心血管事件的患者，行非心脏手术，或某些出血风险比较高的手术（如脊柱、髋关节手术），推荐术前7-10天停用阿司匹林。双抗治疗的患者进行冠脉搭桥手术前，术前5天停止服用氯吡格雷。 阿司匹林和维持剂量的氯吡格雷可在术后24h重新启动。 放置冠脉支架裸支架植入6周内、药物涂层支架植入6个月内需行外科手术的患者，围手术期推荐继续双联抗血小板治疗。 * 抗血小板药物可不可逆性抑制血小板功能，停药后每天新恢复10-14%，完全恢复需要7-10天。 不同手术中不停用阿司匹林或华法林的出血风险 新型口服抗凝药物（NOACs）的管理 出血并发症：轻度：中断用药，等待药物自身清除；重度：可考虑活性炭吸附、透析、输注凝血因子等方法进行逆转。 利伐沙班: 肾功能正常:1d; 肌酐清除率60-90ml/min:2d; 肌酐清除率30-60ml/min:3d;肌酐清除率15-30ml/min:5d;术后1-2d