《医疗器械经营许可证》质量管理人员变更示范.docVIP

医 疗 器 械 经 营 企 业 许 可 证 项 目 变 更 申 报 材 料 徐州XXXXXXXXXXXX公司 2007年XX月XX日 目 录 1、关于徐州XXXXXX公司变更事项的报告 2、江苏省医疗器械经营企业变更申请表 3、企业主要人员（包括新增人员）名单 4、质量管理人员登记表、身份证、学历或者职称证明复印件及经劳动局备案的劳动合同 5、质量管理人员简历 6、《医疗器械经营企业许可证》正副本复印件 7、企业法人营业执照副本复印件 8、申请材料真实性保证声明 徐州XXXX有限公司文件 徐X械[2007]第XX号 关于徐州XXX有限公司变更事项的请示 江苏省徐州食品药品监督管理局： 因本公司业务发展的需要，更好的搞好经营工作。经研究公司质量负责人变更为XXX 以上申请，望予批复为盼。 二OO七年XX月XX日 受理编号： 医疗器械经营企业变更申请表 企业名称（盖章）： 申请人： 联系电话： 企业法定代表人（签字）： 填报日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 填 报 说 明 各申请企业必须按照要求填表，内容应真实、准确、完整，并对所填内容的真实性负责。 本表所列各项内容填写不下时均可另附页。 企业在报送申请表时，将有关证明文件一并附上。 有关证明文件和附页资料按A4标准制作，文字材料和表格用电脑打印，标明目录及页码并装订成册。 医疗器械经营许可变更申请表 企业名称 许可证编号 发证日期 组织机构 代 码 有效期限 联系人 姓名 身份证号 联系电话 传真 电子邮件 变更事项 原事项 变更后事项 企业名称 经营方式 法定代表人 企业负责人 住 所 经营场所 库房地址 经营范围 本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。 法定代表人（签字） （企业盖章） 年 月 日 填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。 2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。 公司人员名单 序号 姓名 性别 岗位 学历 专业 职称 备 注 1 翟萍 女 法人代表 本科 2 韩艳 女 企业负责人 大专 法律 3 金欧 女 质量负责人 本科 机械制造 工程师 4 孙晓 女 质检员 大专 计算机 5 李华 男 医技 大专 医学 6 张新 男 业务员 大专 计算机软件 7 李天 男 业务员 大专 法律 医疗器械经营企业质量管理人员登记表 企业名称： （盖章） 姓 名 性 别 年 龄 二寸 免冠 照片 身份证号码 学 历 技术 职称 从事医疗器械工 作 年 限 工 作 简 历 何年何月至何年何月 工 作 单 位 证明人 备注 在职在岗自我保证： 签名： 单位法定代表人（或负责人）签名： 年 月 日 行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明 Statement of Guarantee on the Authenticity of the Information Submitted 申请事项 Topics to be applied 医疗器械经营企业许可证项目变更 申请人 applicant 企业名称(或姓名): 身份证号:ID number:ID N 身份证号: ID number: ID ID number : / / / / / / / / / / / / / / / / / / （如属于企业申请划“/”。In the case of enterprise application, please fill “/”.） 承诺事项 Guarantee 我（们）保证： We (personality or the enterprise )guarantee： 1、本申请遵守国家法律法规规章和有关规定。 The application is conducted in accordance with the national law an